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1、四川省省级机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书申请单位 申请时间 四川省医疗保险管理局印制单位名称组织机构代码法人代表执业许可证号码所有制形式服务方式医院等级收费等级执业地址内设医疗保险管理部门名称联系人联系电话单位开户银行及帐号职工总人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数其它人数科室设置及病床数科 室床位数科 室床位数科 室床位数服务特色申请内容（申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日省医疗保险管理局意见（印 章）年 月 日填写说明一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“服务方式”一栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊+住院”。三、“内设医疗
2、保险管理部门名称”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险业务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构协议管理的意向。五、最后一栏由省医疗保险管理局负责填写。六、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、医疗机构等级证明材料；3、医疗机构收费标准的证明材料；4、大型医疗仪器设备清单；5、军队医疗机构提供主管部门颁发的有偿服务许可证和有偿服务收费许可证。七、咨询电话：（028）86522468四川省省级机关事业单位基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书申请单位 申请时间 四川省医疗保险管理局印制药店名称营业执照编号法人代表药品经营
3、许可证号所有制形式邮政编码执业地址联系人联系电话单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数：其中：高级职称 中级职称 初级职称营业人员数其他人员数合 计申请内容（申请单位印章）法人代表签字 年 月 日省医疗保险管理局意见（印 章）年 月 日填写说明一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由申请单位填写申请定点零售药店协议管理的意向。三、最后一栏由省医疗保险管理局负责填写。四、提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营许可证副本及复印件2、营业执照副本及复印件；3、药学专业技术人员的职称、执业证件的复印件；4、药品经营品种清单。五、咨询电话：（028）865224681
