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1、排污许可证申请表单位名称：单位住所：生产经营场所地址：法定代表人（主要负责人）：环保联系人：联系方式：排放重点污染物及特征污染物种类：、申请持证单位基本情况所属行业口重点排污单位口一般排污单位组织机构代码营业执照注册号法定代表人（主要负责人）联系方式序号主要生产设备名称规格型号数量12产业政策符合情况对照产业指导目录进行自评估。主要产品及生广规模*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。*不够可另附页。废水
2、治理设施处理能力（吨/日）主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）（此处必填，没有废水处理设施的可不填）废气治理设施处理能力（标立方米/小时）主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）（此处必填，没有废气处理设施的可不填）生产场地和排污口分布平面示意图（此处粘贴或另行提供）（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可）*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。、申请许可事项1、排污口编R产污牛产线地理位置排放去向*排放方式*（废水/废气）)1J经度纬度1填写废水（全厂废水，包括生活污水和生产废水），废气接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的
3、名称连续或间歇22、污染物排放浓度排污口编R污染物名称国家或地方污染物排放标准执行的污染物排放浓度限值名称浓度限值1COD（毫克/升）（污水接管标准）标准浓度特殊行业的填写相应浓度限值氨氮（毫克/升）2污染物1污染物2污染物3*废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称;*排放方式：间歇排放或连续排放。3、排污单位废水污染物申请排放量单位：吨/年污染物名称申请排放量排污权确权量根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限*废水排放量（吨/年）COD（吨/年）氨氮（吨/年）总氮（吨/年）总磷（吨/年）4、排污单位废气污染物申请排放量单位：吨/年污染物名
4、称申请排放量排污权确权量根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限*废气排放量（立方米/年）二氧化硫（吨/年）氮氧化物（吨/年）烟粉尘（吨/年）污染物4（吨/年）*没有污染物削减要求的企业可不填。三、排污权交易情况记录（一）排污权有偿使用情况序号主要污染物种类有偿使用情况备注数量（吨）价格（元/吨）12（二）排污权交易情况序号主要污染物种类交易出让数量（吨）情况受让数量（吨）交易时间备注12四、需要提交的附件（电子版，单个文件大小不超过200M1、环境影响评价文件、环评批复、环保竣工验收合格材料；2、工商营业执照、组织机构代码证；3、排污单位向城镇或工业污水集中处理单位排放污染物的，应当提交相关单位同意接纳的证明；（与污水厂签订的接纳协议或排水许可证）4、采用集中供热的，应当提交集中供热设施运营单位对其供热的相关证明；（集中供热合同）
