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1、姓名：王金月性别：女性年龄：50 岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚住院病历职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日 期： 2011-5-4 ， 11:50 记录日 期： 2011-5-4 ， 14:00 病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天。现病史：患者缘于 3 天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块， 每日 1次，每次约 50-150g 左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物 2 次，每 次量 在 100g 左 右， 遂于 昨日 在我 院门 诊就 诊， 查 大便 OB+， 血常 规： HGB66g /L,RBC2.6 X 1012/L,遂
2、拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于 今日上午又解黑便 1 次 ， 感头昏 、乏力明显， 病程中无发热、盗汗， 无咳嗽、 咳痰， 无尿频、尿急、尿痛， 无头痛、胸闷等症状， 遂来我科住院治疗。近期内 患者精 神、 食欲 、睡 眠偏 差 ， 小 便正 常， 体重 下降 几斤 。既往史：既往体健， 否认“ 高血压、冠心病、糖尿病” 病史；否认“ 乙肝、 结核” 等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史， 无 药物、食物过敏史。系统回顾 :呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统
3、无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异 常史。肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍， 无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒 等不 良嗜 好， 生活 环境 一般 ， 无 毒物及 放射性物 质接触史 ， 无性病 及冶游 史。1 / 4婚育史：月经史14 盏 48
4、,经量中等，无痛经，无月经及白带异常史， 50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查体温 36.2 C 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。皮肤粘膜睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛 痣。淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳 听力正常，外耳道无分泌
5、物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无 肿大。颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。肺脏视呼吸运动两侧相等。触两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间， 移动度3cm。听两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触 心尖搏动位
6、置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（ cm）肋间左侧（ cm）25n325川43IV7V8.5锁骨中线距前正中线9cm听 心率 80 次 / 分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率 80 次/ 分。周围血管征 无毛细血管搏动和枪击音。腹部视 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触 腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未 触及包块。叩 轻度鼓音，移动性浊音（ - ），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听 肠鸣音 8 次/ 分，无血管杂
7、音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压 痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统 皮肤划纹征（ - ），生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查2011-5-4 门诊查大便常规：OB+,血常规：HGB66g/L,RBC2.6 X 1012/L。病历摘要患者王金月,女, 50 岁,因 3天前劳累后开始反复解黑色软便,无粘液脓 血, 无血块, 伴呕吐咖啡色胃内容物 2次, 感头昏、乏力, 入院进一步诊治, 既往体健, 否认肝炎及消化道溃疡病史。 查体： 贫血外观, 睑结膜苍白, 心肺 未及明显异常
8、, 腹平, 未见胃肠型, 未见异常蠕动波, 腹软, 剑突下轻压痛, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音稍活跃。 昨日门诊查大便 OB+, 血常规： HGB66g/L,RBC2.6 X 1012/L 。初步诊断： 1. 上消化道出血 消化性溃疡并出血？诊断依据：1. 中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天，既往体健。2. 查体：贫 血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹 平，未见胃肠型， 未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， 肠鸣音稍活跃。3. 辅助检查：大便 0B+,血常规：HGB66g/L,RBC2.6 X 1012/L。 鉴别诊断：1. 食道静脉曲张破裂出血： 患者解黑便、呕血, 但既往无乙肝病史, 无肝 掌、蜘蛛痣, 无腹壁静脉曲张, 无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现, 故不支持, 行胃镜检查可进一步排外。2. 胃癌并出血： 患者有解黑便、呕血, 为老年男性, 近期有体重下降, 但 锁骨上未扪及淋巴结肿大, 上腹部未扪及包块, 行胃镜检查可进一步相鉴别。 诊疗计划：1. II级护理。2. 积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。3. 给予泮托拉唑护胃 、 血凝酶、 凝血酶止血及其它对症支持治疗, 必要时 予以输血治疗。住院医师：2011 年 5 月 4 日
