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1、一、类药钠通道阻滞药（一)A类药物 它们能适度减少除极时Na+内流,减少0相上升最大速率，减少动作电位振幅,减慢传导速度。也能减少异位起搏细胞4相N+内流而减少自律性。也延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，即延长RP及,且以延长RP为显。此类药还能不同限度地克制+和Ca2+通道。奎尼丁 奎尼丁(quinine）是茜草科植物金鸡钠（Cnchonalderiana）树皮所含的一种生物碱,是奎宁的右旋体,它对心脏的作用比奎宁强5倍。金鸡钠制剂用于治疟,历史已久，1又发现一疟疾患者兼患的心房颤抖也被治愈。后来的研究证明金鸡钠生物碱确有抗心律失常的作用,其中以奎尼丁为最强。【药理作用】基本作用是与钠通道
2、蛋白质相结合而阻滞之,适度克制Na+内流，除这种对钠通道的直接作用外,奎尼丁还通过植物神经而发挥间接作用。1减少自律性治疗浓度奎尼丁能减少浦肯野纤维的自律性,对正常窦房结则影响单薄。对病窦综合征者则明显降其自律性。在植物神经完整无损的条件下,通过间接作用可使窦率增长。 .减慢传导速度奎尼丁能减少心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜反映性，因而减慢传导速度。这种作用可使病理状况下的单向传导阻滞变为双向阻滞,从而取消折返。 3.延长不应期奎尼丁延长心房、心室、浦肯野纤维的RP和APD（图2-）。延长AD是其减慢减少+外流所致,在心电图上体现为Q-T间期延长;ERP的延长更为明显,因而可以
3、取消折返。此外,在心脏局部病变时，常因某些浦肯野纤维末梢部位EP缩短,导致邻近细胞复极不均一而形成折返,此时奎尼丁使这些末梢部位ERP延长而趋向均一化,从而减少折返的形成。 4对植物神经的影响动物实验见奎尼丁有明显的抗胆碱作用,阻抑迷走神经的效应。同步,奎尼丁尚有阻断肾上腺素受体的作用使血管舒张,血压下降而反射性兴奋交感神经。这两种作用相合，乃使窦性频率增长。 【体内过程】口服后吸取良好,经2小时可达血浆峰浓度。生物运用度为72%87。治疗血药浓度为36g/ml，超过6g/ml即为中毒浓度。在血浆中约有80%90%与蛋白相结合，心肌中浓度可达血浆浓度的10倍。体现分布容积为2Lkg。在肝中代谢
4、成羟化物，仍有一定活性，终经肾排泄。原形排泄约10%2，尿自7增至8,肾脏排泄下降50%,但因尿中原形者少，故尿碱化不会影响血药浓度。【临床应用】奎尼丁是广谱抗心律失常药，合用于治疗房性、室性及房室结性心律失常。对心房纤颤及心房扑动,目前虽多采用电转律术,但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心甙和奎尼丁可以减慢心室频率,转律后用奎尼丁维持窦性节律。预激综合征时,用奎尼丁可以中断室性心动过速或用以克制反复发作的室性心动过速。医学 全在.线提供 【不良反映】奎尼丁应用过程中约有1/3病员浮现多种不良反映，使其应用受到限制。常用的有胃肠道反映，多见于用药初期,久用后，有耳鸣失听等金鸡纳反映及药热、血小
5、板减少等过敏反映。 心脏毒性较为严重，治疗浓度可致心室内传导减慢（Q-Tc延长)，延长超过5%表白是中毒症状,必须减量。高浓度可致窦房阻滞，房室阻滞，室性心动过速等,后者是传导阻滞而浦肯野纤维浮现异常自律性所致。 奎尼丁治疗心房纤颤或心房扑动时,应先用强心甙克制房室传导，否则可引起心室频率加快，因奎尼丁可使房性冲动减少而加强,反而容易通过房室结而下传至心室。 奎尼丁晕厥或猝死是偶见而严重的毒性反映。发作时患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止,浮现阵发性室上性心动过速，甚至心室颤抖而死。觉得这是过量时心室内弥漫性传导障碍及Q-Tc过度延长所致。也有治疗量对个别敏感者及过长QT综合征者所引起的尖端扭转
6、型心律失常（室颤前室性心动过速orsaes pites）。后者是一种早后除极,发生机制也许与PD延长及复极的不均一有关。发作时宜立即进行人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤等急救措施。药物急救可用异丙肾上腺素及乳酸钠，后者提高血液p值，能促K+进入细胞内，减少血钾浓度,减少+对心肌的不利影响。同步，血液偏于碱性可增长奎尼丁与血浆蛋白的结合而减少游离奎尼丁的浓度,从而减低毒性。 【药物互相作用】药物代谢酶诱导剂苯巴比妥能削弱奎尼丁的作用。奎尼丁有受体阻断作用，与其她血管舒张药有相加作用。合用硝酸甘油应注意诱发严重体位性低血压。普鲁卡因胺普鲁卡因胺(procinamide）【药理作用】普鲁卡因胺对心肌的
7、直接作用与奎尼丁相似而较弱,能减少浦肯野纤维自律性，减慢传导速度，延长APD、EP。它仅有单薄的抗担碱作用，不阻断受体。【体内过程】口服易吸取,生物运用度,血浆蛋白结合率约0。在肝中约一半被代谢成仍具活性的-乙酰普鲁卡因胺,约0%60以原形经肾排泄。【临床应用】适应证与奎尼丁相似，常用于室性早搏、阵发性室性心动过速。静脉注射可急救危急病例。长期口服不良反映多,现已少用。 【不良反映】长期应用可浮现胃肠道反映，皮疹、药热、粒细胞减少等。大量可致窦性停搏，房室阻滞。久用数月或一年,有10%2患者浮现红斑性狼疮样综合征，其发生与肝中乙酰化反映的快慢有关,慢者容易发生。丙吡胺 丙吡胺（disopyrd
8、)的作用与奎尼丁相似。重要用于治疗室性早搏、室性心动过速，心房颤抖和扑动。 重要不良反映是由较强的抗胆碱作用所引起，有口干、便秘、尿潴留、视觉障碍及中枢神经兴奋等。久用可引起急性心功能不全,宜慎用。禁用于青光眼及前列腺增生患者。(二)类药物 此类药物能轻度减少0相上升最大速率，略能减慢传导速度，在特定条件下且能增进传导;也能克制4相Na+内流，减少自律性。由于它们尚有增进K+外流的作用，因而缩短复极过程，且以缩短APD更较明显。利多卡因 利多卡因（lidocaine）是局部麻醉药。现广用于静脉药治疗危及生命的室性心律失常。 【药理作用】利多卡因对心脏的直接作用是克制Na+内流,增进K+外流，但
9、仅对希浦系统发生影响，对其她部位心组织及植物神经并无作用。1.减少自律性治疗浓度（25g/m）能减少浦肯野纤维的自律性，对窦房结没有影响,仅在其功能失常时才有克制作用。由于4相除极速率下降而提高阈电位，又能减少复极的不均一性，故能提高致颤阈。 2传导速度利多卡因对传导速度的影响比较复杂。治疗浓度对希-浦系统的传导速度没有影响,但在细胞外K+浓度较高时则能减慢传导。血液趋于酸性时将增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位细胞外+浓度升高而血液偏于酸性，因此利多卡因对之有明显的减慢传导作用，这也许是其避免急性心肌梗塞后心室纤颤的因素之一。对血+减少或部分(牵张)除极者，则因促外流使浦肯野纤维超极化而加速
10、传导速度。大量高浓度（10g /ml)的利多卡因则明显克制0相上升速率而减慢传导。 3.缩短不应期 利多卡因缩短浦肯野纤维及心室肌的APD、EP，且缩短D更为明显,故为相对延长E（图22-6）。这些作用是制止2相小量Na+内流的成果。 【体内过程】口服吸取良好,但肝首关消除明显，仅1/量进入血液循环,且口服易致恶心呕吐，因此常静脉给药。血浆蛋白结合率约70%，在体内分布广泛,体现分布容积为/kg，心肌中浓度为血药浓度的3倍。在肝中经脱乙基化而代谢。仅1%以原形经肾排泄，1/2约2小时,作用时间较短,常用静脉滴注法。 【临床应用】利多卡因是一窄谱抗心律失常药,仅用于室性心律失常,特别合用于危急病
11、例。治疗急性心肌梗塞及强心甙所致的室性早搏，室性心动过速及心室纤颤有效。也可用于心肌梗塞急性期以避免心室纤颤的发生。【不良反映】较少也较轻微。重要是中枢神经系统症状，有嗜睡、眩晕,大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸克制,偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠（phenytin sodiu)原为抗癫痫药。年代初发现其有抗心律失常作用，1958年以其治疗耐奎尼丁的室性心动过速获得成功。【药理作用】与利多卡因相似,也仅作用于希-浦系统。 1.减少自律性克制浦表野纤维自律性，也能克制强心甙中毒时迟后除极所引起的触发活动，大剂理才克制窦房结自律性。 2.传导速度 作用也较复杂,随用药
12、剂量、细胞外K等因素而异。正常血+时，小量苯妥英钠对传导速度无明显影响,大剂量则减慢之;低血K+时小量苯妥英钠能加快传导速度，当静息膜电位较小时(强心甙中毒、机械损伤之心肌),加快传导更为明显。 .缩短不应期此作用与利多卡因相似。【体内过程和不良反映】参见第十五章抗癫痫药。【临床应用】用于治疗室性心律失常,对强心甙中毒者更为有效，其特点是改善被强心甙所克制的房室传导。对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等所引起的室性心律失常也有效。美西律 美西律(mltine）化学构造与利多卡因相似。对心肌电生理特性的影响也与利多卡因相似。可供口服,持效较久达小时以上，用于治疗室性心律失常,特别对心
13、肌梗塞急性期者有效。不良反映有恶心、呕吐，久用后可见神经症状，震颤、眩晕、共剂失调等。妥卡尼 妥卡尼（tocainide）是利多卡因脱去二个乙基加一种甲基而成。作用及应用与利多卡因相似,然口服有效,也较持久。不良反映与美西律相似。(三)C类药物此类药物阻滞钠通道作用明显,能较强减少0相上升最大速率而减慢传导速度,重要影响希-浦系统;也克制4相Na+内流而减少自律性；对复极过程影响很少。近年报道此类药有致心律失常作用,增高病死率，应予注意。氟卡尼 氟卡尼(fleide)克制希浦系统的传导速度,减少自律性。能缩短其APD、对ERP则低浓度时缩短，增长浓度又恢复正常。能减慢心室肌的传导，延长其ERP
14、、D。这种对浦肯野纤维和心肌ERP、APD作用的不同也许是据氟卡尼的致心律失常作用的基本。 氟卡尼吸取迅速完全,生物运用度约90%,t1约2小时(27小时)。 氟卡尼用于治疗室性早搏、室性心动过速收到良好效果。但已有治疗心肌梗塞后心律失常的报道称：氟卡尼引起病死率为对照组的2倍。故现觉得氟卡尼及恩卡尼应保存用于危及生命的室性心动过速者，不适宜用于其她心律失常。 同类药物恩卡尼(enande）与氟卡尼作用、应用相似。/2约4小时。普罗帕酮 普罗帕酮（propafenone)也重要作用于希-浦系统,减少自律性，减慢传导速度,延长AD、ERP,且减慢传导的限度超过延长EP的限度，故易引起折返而有致心
15、律失常的作用。也宜限用于危及生命的心律失常。普罗帕酮尚有受体阻断作用，能在治疗上发挥一定的效果。 普罗帕酮口服吸取完全，达00%,但生物运用度却低于0%,首关消除效应明显,t1/2约2.411.8小时,肝中氧化甚多,原形经肾排泄不不小于1%。不良反映有胃肠道症状,偶见粒细胞缺少，红斑性狼疮样综合征。心电图Q波加宽超过20%以上或间期明显延长者宜减量或停药,否则可致心律失常。二、类药肾上腺素受体阻断药 此类药物重要阻断受体而对心脏发生影响,同步尚有阻滞钠通道、增进钾通道、缩短复极过程的效应。体现为减慢窦房结、房室结的4相除极而减少自律性；也能减慢0相上升最大速率而减慢传导速度；某些受体阻断药能缩短D和RP,且以缩短PD为明显;某些药在高浓度时尚有膜稳定作用。此类药物的一般药理内容见第十一章，本节只述及其抗心律失常方面的内容，鉴于普萘洛尔是此类药的典型药,就以它为代表简介如下。普萘洛尔 【药理作用】交感神经兴奋或儿茶酚胺释放增多时,心肌自律性增高,传导速度增快,不应期缩短,易引起迅速性心律失常。普
