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1、GERD是常见的消化道疾病之一。2018年发表于Gut杂志的meta分 析显示GERD全球发病率为2.5%51.2%,并呈逐年升高趋势。为提 高GERD诊断率及指导治疗，全球胃肠病学专家于2004年颁布了胃食 管反流病波尔图共识2（以下简称波尔图共识），首次指出阻抗-pH值 监测在诊断GERD中的重要价值，并就酸、非酸和气体反流的定义达成共 识。2014 年至 2017 年，基于已发表的大量 GERD 临床研究，胃肠病学 专家更新了波尔图共识，并于2018年颁布了胃食管反流病里昂共识 3（以下简称里昂共识）。现就里昂共识更新点进行解读。一、病史和问卷里昂共识强调询问病史的重要性，PPI对症状不
2、典型的GERD患者 的疗效较症状典型患者差，故对于症状不典型 GERD 患者，可酌情增加 PPI的剂量或疗程。但里昂共识指出：基于病史作出的诊断准确率不高， 即使是胃肠病学专家也仅有 70%的灵敏度和 67%的特异度；问卷调查如 胃食管反流病问卷（gastroesophageal reflux disease questionnare , GERDQ）、反流性疾病问卷（reflux disease questionnare , RDQ）也有局 限性。尽管如此，询问病史和问卷调查仍是诊断和评估GERD疗效的首选 方式。PPI 试验因使用方便、价格低廉而得到广泛支持，但也导致了 GERD过度诊断及
3、PPI过度使用。里昂共识指出约69%糜烂性食管炎（erosive esophagitis , EE)、49%非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease , NERD)和35%内镜和食管动态反流监测正常的胃灼热患者在PPI试验中 症状缓解。与内镜检查和食管动态反流监测相比，PPI试验诊断GERD的 灵敏度为71%，特异度仅为44%。症状不典型(如胸骨后疼痛、咳嗽、咽炎等)的 GERD 患者 PPI 治疗的 反应差，PPI试验的诊断率降低。酸暴露正常的反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)患者对PPI试 验的反应也较差，若将酸暴露正常但症状与反
4、流相关的患者纳入GERD患 者群，可能降低了真正GERD患者对PPI的应答率。Roman等4纳入 78例PPI反应差的患者，阻抗-pH值监测提示7例异常酸暴露，28例 RH，43 例功能性胃灼热(functional heartburn，FH)，共发现 4 296 次 反流事件，其中仅417次(9.7%)与症状相关，表明PPI反应差的患者大多 数反流事件与症状无关，此类患者的治疗除了纠正异常酸暴露外，还需关 注食管高敏感和食管高警觉。三、内镜检查和食管病理活组织检查适应证：当PPI试验治疗无效时，建议进行内镜检查。内镜诊断 GERD 特异度高，但灵敏度低。里昂共识提出新的建议： 内镜下为重度食
5、管炎洛杉矶(Los Angeles，LA)-C和LA-D级、Barrett 食管病变黏膜长度1 cm、食管狭窄，满足以上任一条件可确诊为 GERD5。胃灼热的患者未服用PPI时，30%内镜下可见食管黏膜受损， 服用PPI后仅有10%，其中以LA-A级居多。LA-A级GERD无特异性， 健康对照组中有5%7.5%内镜下表现为LA-A级。LA-B级GERD由于内镜医师的观察异质性，内镜下表现为 LA-B 级的患者抗反流手术前仍需 行食管动态反流监测。嗜酸性粒细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis , EoE）可出现胸痛、 胃灼热、吞咽困难等，无病理活组织检查的内镜检查不能排
6、除EoE。罗马 IV标准建议行内镜食管活组织检查排除EoE。同时，食管黏膜病理学（包括 炎症、基底细胞增生、乳头状增生、细胞间隙增加等 ）对于鉴别 NERD、 RH、FH和健康对照者有临床意义。Kandulski等6纳入62例难治性胃 灼热患者，通过食管活组织检查发现与FH相比，NERD患者食管黏膜扩 大的细胞间隙（dilated intercellular space , DIS）及组织病理学评分均显著高于FH患者（P均0.01）。管动波尔图共识肯定了阻抗-pH值监测在诊断GERD中的重要价值，并就酸、非酸和气体反流的定义达成共识。里昂共识在波尔图共识的基 础上，提出阻抗-pH值监测是诊断G
7、ERD的金标准，并且重点阐明了阻 抗-pH值监测部分新参数的定义和临床价值。适应证：内镜检查正常、症状不典型和（或）抗反流手术前的患者5。（一）反流监测方式（不同于单纯pH值监测）1 无线pH监测：无线pH值监测可延长监测时间至48 h或96 h以提高GERD诊断率。尤其适用于无法耐受鼻导管、高度怀疑GERD但导管pH值监测阴性的患者。局限性是成本太高，难以普及。2 .阻抗-pH监测：阻抗-pH值监测的优点主要是能够明确所有反流（液体、气体或混合性反流）、所有酸度（酸、弱酸、非酸）、确定反流方向，以及症状与反流的关 系。里昂共识提出阻抗-pH值监测是诊断GERD的金标准。对于未 用或停用PPI
8、的患者可行单纯pH值监测，明确有无GERD ;对于正在使 用PPI的患者需行阻抗-pH值监测，判断酸、弱酸和非酸反流与症状的关 系朋确PPI疗效差的原因。一篇系统综述表明，服用PPI同时行阻抗-pH 值监测的患者，弱酸（pH值为47）反流是最常见的反流形式，这是PPI 疗效差的重要原因7 。（二）阻抗-pH值监测相关参数里昂共识对该部分内容提出新的建议（包括参数和判断标准）。1酸暴露时间（acid exposure time , AET）:AET为远端食管pH值4的时间百分比。Patel等8发表的一项前瞻性硏究纳入187例PPI疗效差需行阻抗-pH值监测的患者，发现异常的AET可独立预测抗反流
9、疗效。里昂共识提出：AET4%为生理性反流，AET6%可确诊为病理性反流，4%6%为中间值。2.反流事件:反流事件包括酸、弱酸和非酸反流，Roman等9硏究发现，阻抗-pH值监测自动分析导致非酸反流事件增加，他们提出监测反流事件自动分析 后需进行人工核查。里昂共识提出：反流事件80次/24 h为异常反流，反流事件40次/24 h为生理性反流,40-80次/24 h为中间值。当AET为4%6%无法明确诊断GERD时，反流事件可辅助诊断。3反流后吞咽诱发的蠕动波(post-reflux swallow-inducedperistaltic wave，PSPW)指PSPW指数需人工计算获得，反映了食
10、管的清除能力。PSPW指数越低，食管清除能力越差。 PSPW 指数与多次快速吞咽 (multiple rapid swallows，MRS)评估食管收缩储备功能相关。Martinucci等10硏究103 例内镜检查阴性的胃灼热患者 MRS 后的远端收缩积分 (distal contractile integral , DCI)与阻抗-pH值监测参数的相关性，发现MRS 后DCI的增加与PSPW指数呈正相关(r二0.626 , P0.01)，与AET呈负相关(二-0.699 , P0.01)。PSPW指数对于鉴别反流性食管炎(reflux esophagitis , RE)、NERD、FH、健康
11、者具有重要意义(灵敏度为99%100%,特异度为92%)11。Frazzoni等12的一项回顾性硏究发现，难治性食管炎患者的PSPW指数 显著低于治愈的食管炎及NERD患者(16比30,P二0.003 ; 16比29,P二0.003)。4 基线阻抗(baseline impedance)食管黏膜完整性破坏表现为食管黏膜 DIS 增加，在食管静息或动态阻 抗监测中基线阻抗值下降。Kandulski等13发现RE和NERD患者远端 食管的基线阻抗值显著低于FH患者(P均0.01),基线阻抗值低与异常酸 暴露及DIS增加有关。基线阻抗可反映食管黏膜完整性，基线阻抗值降低提示食管黏膜完整性受损。与FH
12、患者和健康对照者相比，EE、NERD和RH患者的基线阻抗值低；而与治愈的食管炎和PPI疗效好的NERD患者相比，EE患者的 基线阻抗值更低。Martinucci等14对内镜检查阴性的胃灼热患者在PPI 治疗8周后分组硏究，包括30例NERD患者（症状缓解50%）、30例FH 患者（症状缓解50%）. 20例健康对照者，结果显示健康对照者和FH患 者基线阻抗值差异无统计学意义，但 NERD 患者的基线阻抗值显著低于 FH患者和健康对照者（P均0.05）。因此，基线阻抗对鉴别FH和反流相 关的胃灼热有重要价值。由于频繁的吞咽及反流事件影响基线阻抗监测的结果，夜间睡眠时监 测的基线阻抗值最佳,称之为
13、平均夜间基线阻抗（mean nocturnal baseline impedance , MNBI）值。Patel 等15发现远端食管 MNBI 值与 AET呈负相关（r二-0.5 , P0.01），并且可独立预测抗反流疗效。2016 年一项纳入289例胃灼热患者（包括68例RE和221例NERD）与50名健 康对照者的前瞻性硏究显示，PSPW指数和MNBI值诊断RE的灵敏度最 高（分别为100%和91%） FSPW指数和MNBI值可以提高GERD患者的 诊断率11。黏膜阻抗（mucosal impedance）值通常通过在食管鳞状上皮和胃柱状 上皮交界线上方2、5、10 cm处收集黏膜活组织
14、检查标本测量而得，与 食管黏膜炎症相关。与阻抗-pH值监测相比，黏膜阻抗对鉴别GERD与 EoE 及健康对照者有更高的特异度 （95%比 64%）及阳性预测值（96%比 40%）16。黏膜阻抗在PPI治疗后可恢复正常，这点类似于阻抗-pH值的 基线阻抗。目前尚无规范值共识，仍需深入硏究并阐述其在GERD管理中 的作用。反流-症状相关性里昂共识指出：确定反流-症状相关性理想间隔时间为2 min，即 症状发生在反流事件后 2 min 内，则认为症状与反流事件相关。评估反 流-症状相关性的指标包括症状指数(symptom index)和症状相关概率 (symptom association prob
15、ability，SAP)。反流-症状相关性阳性定 义为症状指数50%或SAP95%。症状指数和SAP不仅适用于单纯pH 值监测的反流(如酸反流)，也适用于阻抗-pH值监测的所有反流，使用症 状指数和SAP有助于判断反流和症状的相关性。综合使用症状指数和SAP为反流-症状相关性提供最佳证据。一项评估 反流监测参数预测非心源性胸痛疗效的硏究发现，AET异常预测疗效的灵 敏度最高，单一的AET异常、症状指数阳性或SAP阳性预测疗效的特异 度均有限(分别为 70%、88%、85%)，但当 AET 异常、症状指数阳性和 SAP 阳性三者联合分析时，其特异度可达 98%17 。因此在解读这些参 数时，需考虑临床特征和食管动态反流监测中的其他反流参数。五、高分辨率测压(high-resolution manometry, HRM)适应证：抗反流手术前或 GERD 治疗无效时评估食管运动功能，需行 HRM检查。()食管胃连接处(esophagogastric junction , EGJ)屏障功能 1EGJ形态：EGJ是一种复杂结构,包括食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)和膈肌脚(crural diaphragm)2个收缩部分。里昂共识
