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1、电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读2012年4月目录引言4第一章 分级标准的目的与作用4一、进行分级评估的目的4二、评估的范围和主要内容4三、分级标准的作用4第二章 分级评分的原理与方法6第一节 电子病历系统及其评估方法概述6第二节 电子病历系统分级标准的设计原则7第三节 具体项目的功能评估与应用水平评估方法8一、医疗工作流程中的角色与项目8二、电子病历系统功能分级的原则9三、电子病历系统项目功能评分方法10四、电子病历系统有效应用评分11五、综合评分及其计算方法11第四节 医疗机构整体应用水平的评估12第三章 评估的数据采集与计算15第一节 基础数据项规则与获取方法15一、用于评
2、价计算的基础数据15二、用于分析信息化效益的基础数据17三、基础数据的获取17第二节 考察项目功能与应用范围数据的获取18一、计算应用水平综合评分的一般规则18二、评分数据的填写与评分示例20第三节 整体应用水平评分的计算22第四章 考察项目各级功能的要求与评估要点24第一节 病房医师24一、病房医嘱处理24二、病房检验申请29三、病房检验报告32四、病房检查申请34五、病房检查报告38六、病房病历记录40七、病房医疗知识44第二节 病房护士46一、患者管理与评估46二、医嘱执行49三、护理记录52第三节 门诊医师56一、处方书写56二、门诊检验申请59三、门诊检验报告62四、门诊检查申请65
3、五、门诊检查报告68六、门诊病历记录71七、门诊医疗知识74第四节检查科室77一、申请与预约78二、检查记录82三、检查报告87四、检查图像91第五节检验科室97一、标本处理98二、检验结果记录103三、检验报告107第六节治疗科室111一、治疗记录112二、手术预约与登记115三、麻醉信息119四、监护数据122第七节 医疗保障125一、血液准备127二、配血与用血130三、门诊药品准备与调剂134四、病房药品配置138第八节 病历管理143一、病历质量控制143第九节 电子病历基础147一、病历数据存储148二、电子认证与签名152三、病历数据访问控制155四、系统灾难恢复体系157第五章
4、 评分与分级结果的分析应用161第一节 全国层面161一、总体得分和评级161二、各角色与项目得分163三、结论与建议164第二节 省级层面164一、总体得分和评级165二、各角色得分167三、各项目得分167四、结论与建议167第三节 医院层面168一、总体得分和评级168二、各角色得分168三、各项目得分169四、结论与建议170参考文献171电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿）引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。通过信息支持，医院能够在提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展。医疗记录是医院信息中最重要的内容，把医疗过程所产
5、生记录的处理电子化就是电子病历系统的主要任务。在2009年启动的我国新医改将电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段1。在此背景下，卫生主管部门委托医院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会研究并起草了有关电子病历和电子病历系统的多个规范和标准。本文所进行解读的电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）就是其中的一项标准。第一章 分级标准的目的与作用一、进行分级评估的目的制定电子病历的应用分级标准的主要目的，就是考察和度量各医疗机构的电子病历应用所达到的水平。通过应用本标准的评价，医疗机构能够明确地了解各阶段电子病历应当实现的功能，也能使医疗机构能评估自己所处的位置。同时，本
6、标准给出了一个电子病历系统建设的路线图或者发展指南，可用于指导医疗机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统，这对于引导电子病历相关系统的开发商更好地开发相应产品有积极作用。二、评估的范围和主要内容电子病历是指医疗活动中以电子化方式采集、存储和处理的医疗记录，涉及到医疗机构整个医疗过程。电子病历的应用必须在信息系统支持下完成对电子病历应用水平评估的重点就是：（1）电子病历系统实现功能的考察；（2）所实现系统功能应用范围的考察。电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构电子病历能够应用到什么水平的基础。但仅仅系统有这些功能还不够，医疗机构还需要通过组织、管理、培训、保障等一系列措施，使电子病历系统所
7、具有的这些功能能够在整个医疗机构内得到应用。三、分级标准的作用分级标准采用定量、分级评分的方法，评定的结果是可量化测量的。医疗机构在电子病历各系统建设的各个阶段、应用的不同阶段，都可以应用本标准的方法进行定量的评估；管理部门对医疗机构的电子病历应用水平进行考察时，可根据所考察对象所在地区、规模、服务人群情况选择适当评分和等级进行管理，确定适当的建设与应用要求；应用软件和系统的开发商，也可根据本标准所列的功能等级，结合其他相关的信息标准，选择研发恰当功能的产品，使各个厂商的产品能够连接配套、共享信息，使医疗机构能够选择功能合适，性能优良的电子病历系统产品。第二章 分级评分的原理与方法第一节 电子
8、病历系统及其评估方法概述医院的信息系统主要包括处理医疗信息的系统、处理运营管理信息的系统、为患者提供服务的信息系统、支撑医院教学科研的信息处理系统等几个大方面的系统。电子病历系统就是医院中最重要的医疗信息处理的系统。电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）是专门针对医疗信息系统进行评估的标准。对于信息系统评估有多种不同的方法。早在1973年，R.L.Nolan2在研究医疗计算机应用投资与应用情况后，就提出了以信息建设投资为基础的分级方法，即信息发展的Nolan模型。这个模型是一种通过投资间接评价系统发展阶段的方法。但由于影响信息系统应用质量有很多因素，在实际应用中许多信息系统的投资与
9、系统应用质量并不完全成正比。在1992年，W. H. DeLone和D. R. McLean4提出了一种信息系统成功模型，到2003年又提出了改进的信息系统成功模型，简称D&M模型。这个模型将信息系统的应用质量归纳为通过6个变量进行评价的方法，这6个变量分别是：信息质量、系统质量、应用情况、用户满意度、对使用者影响、对使用单位的影响。这种方法能够比较全面地评价信息系统的应用质量，因此这些文献被广泛引用。但是，这种方法在对信息系统进行实际评价时需通过问卷调查来获得数据，因此评估结果受到调查对象的主观影响比较大，如果增大问卷调查量，又给评估的实施造成困难。除对一般的信息系统进行评估外，针对电子病历
10、系统这样特定的信息系统也有许多评估的研究工作和实际的评价体系。美国的Gartner公司56对于电子病历的发展阶段给出了一种5个等级的划分方法，并且不断对这种方法的具体评价内容进行修正5。这是一种从医生的角度评价的方法，它将电子病历对医生的影响划分为：数据采集、文档管理、助手、工作伙伴、业务指导等5个逐步提高的阶段。这种模型主要是针对系统的功能进行评价的。美国的一家咨询公司HIMSS Analytics提出的EMR Adoption Model（EMRAM）7评价模型是目前在美国比较有影响的针对电子病历系统的评价方法，每年在美国和加拿大都使用这个模型对医院进行评估。在EMRAM模型中，电子病历的
11、应用水平被分为0到7共八个等级。通过医院回答调查问卷中的一系列问题，经过特定的模型归纳处理，可以将一所医疗机构电子病历的应用情况划分为相应的等级。这种方法能够从宏观上地评价医院的整体情况，是一种根据系统功能对建设水平评估的方法。这种方法中并未对应用范围给出评价。美国Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）8所进行的电子健康档案推进计划中的“有效应用”（Meaningful Use）评价方法是一种面向应用质量评价的方法。在这种评价方法中，医疗安全、效率、质量等要求被归纳为25个应用考察项目，并确定其中必须应用的内容和一些可以由医疗机构选择应用的内
12、容。通过考察这些内容的应用情况（如病人中的比例）来确定医院或诊所是否实现了电子病历的有效应用。这种方法能够比较好地判断应用的范围。但这种方法中没有对功能进行全面的考察，也缺乏对应用层次、水平的分级。国内针对医院信息系统应用评估也有一些研究工作，刘海一、马琏等9提出了一种可以量化评估医院信息系统应用质量的方法，这种方法综合信息系统功能、应用范围的度量，能够对信息系统应用的质量给出定量的评分。第二节 电子病历系统分级标准的设计原则从电子病历系统的发展过程看，大致可以讲系统的功能划分为三个阶段。第一个阶段是“数据采集”阶段。通常在信息系统建设的初期，系统主要功能是将原来手工业务中信息处理的过程引入计
13、算机进行处理。这种情况下首先需要解决的问题是将数据输入到计算机中，系统必须完成数据采集的功能。实际上早期很多系统是使用单机进行数据采集处理的。第二个阶段是“数据共享”阶段。在数据已经输入计算机的条件下，多个部门希望能够充分利用医疗流程中前一环节已经输入的数据，避免多头数据采集所产生的不一致性和重复劳动问题。在计算机网络已经普及的今天，各个部门应用系统能够充分交换数据是实现数据共享的关键。第三个阶段是“智能支持”阶段。就是信息系统能够具有利用存储的知识库数据，为医疗业务提供及时、准确、恰当的提醒、警示等处理，通过这些信息支持活动提高医疗安全性和服务质量。实现“智能支持”首先需要系统中能够综合地汇
14、总与共享医疗中各个环节产生的数据，同时还需要电子病历系统中有大量的医学相关的知识数据，如药物相互作用表、药物配伍禁忌对照表、临床医疗积累的各种规则、药物不良反应记录、医学文献、各种诊疗规范等信息。利用这些信息才能够进行多方位的数据检查和判断。对电子病历系统的功能分级就是以此为基础进行的。通过对电子病历系统中的各个环节或各个部门系统的功能进行分析，看其处于哪个阶段的什么位置，我们就能够了解这个环节或部门的系统处于什么样的功能水平。为了使评估能够有比较高的质量，本标准对电子病历应用水平进行分级主要考虑以下几个原则：1、规范性：考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与
15、标准为依据与参照。2、客观性：采用客观度量、定量评分的方法。分级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述。3、连续性：可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺。4、扩展性：可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致性。5、针对性：分级侧重于考察电子病历应用水平与质量。根据上述原则，分级标准采用了两个部分的评估实现对医疗机构电子病历应用水平的评分与分级：1、对医疗流程中各个具体环节信息系统功能与应用范围的评估。评估各个具体环节的应用水平，主要目的是使评估者能够深入地了解医疗流程中各个具体部门信息系统功能所处的水平，同时考察这些功能所实际应用的范围。对具体环节的主要步骤包括以下内容：（1）将电子病历应用整个流程划分出重点的
