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1、.目录一、第 3 季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析.2二、项目指标趋势分析3四、不良事件上报情况11五、核心制度落实情况13六、医学装备管理落实情况13七、院感分析13九、总结及工作安排15附件：科室医疗质量PDCA案例分析表16.一、第 3 季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析检验科医疗质量与安全监测指标（2018 年）序号项目指标项目目标二季度三季度1标本类型错误率0.03%0.02%0.01%2标本容器错误率0.05%0.03%0.02%3标本采标本采集量错误率0.10%0.05%0.02%集4血培养污染率1.50%0.92%0.63%5抗凝标本凝集率0.15%0.10%0.
2、04%6操作规仪器设备规范操作合格率100%99.67%100%范7特种设备完好率100%100%100%8室内质控项目开展率90%92.93%93.20%9室内质控项目变异系数不合格率10%6.25%4.66%10临床化学室间质评PT 95%99%本季度未参加11质量管免疫室间质评合格率PT 90%98%本季度未参加理12细菌室间质评全年鉴定正确率PT 90%95%本季度未参加13室间质评项目参加率（实验室已开展项目）100%88.00%88.00%14室间质评项目不合格率PT 20%5.00%本季度未参加15实验室间比对率（室间质评未开展项目）80%81.00%83.00%16临检常规项目
3、出报告时间（门诊血常规、尿常30 分钟20.67 分钟23.22 分钟规、粪便常规、白带常规 BV）17急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目2 小时1.29 小时0.87 小时见急诊检验制度）常规生化：下午 15:00 前标本，当天出报告；0.14 个工作18报告及常规免疫：上午 9:00 前标本，下午 15:00 出报 1 个工作日0.1 个工作日日时性告；特殊项目报告时间另有约定。（TAT) 微生物常规项目 ( 微生物涂片检查上午 10:002.78 个工作2.66 个工作19前送达 , 下午 17:00 前报告，微生物培养 3-7 天 4 个工作日日日报告 )20检验前周转时间中位数
4、2 小时2.98 小时0.88 小时21实验室内周转时间中位数8 小时3.11 小时1.24 小时.22出具检验报告单及时率90%83.97%87.8%报告质23量及规 检验报告不正确率5%0.37%0.25%范25危急值 危急值通报率100%100%100%26管理危急值通报及时率99%99.77%99.8%二、项目指标趋势分析1. 标本采集量错误率（逐步下降）0.1%通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。2. 室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低）10%.科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。3. 实验室间比对率 （室间质评未开展项目） （
5、逐步增加）80%4. 实验室内周转时间中位数（逐步降低）2 小时通过 LIS 系统设定 TAT时限，报警监控，对检验试验室内 TAT优化，缩短出报告时间。5. 危急值通报及时率（逐步升高）.系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步升高。 9 月通报及时率达到 100%。三、呈不良趋势的指标分析（一）抗凝标本凝集率1. 抗凝标本凝集率升高原因分析.统计本季度抗凝标本2 凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:1. 鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科内
6、讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：人机培训学习不够责任心不强电脑老旧设 备 不没按规范操作文员、抽血护士、运送人员够沟通制度抽血试管改变落实欠缺奖惩制度未操作流程规范落实场地小料法环2. 柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：血 沉标 本凝 集率 升高.根据二八法则，主要原因为：检验科采用仪器法做血沉，更改血沉试管； 抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。3. 整改措施（ 1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。（ 2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。（ 3）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。（二）临检常规
7、项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规BV）目标 30min.门诊本季度出报告平均时间为23.22 分钟，超过第一季度平均值20.67 分钟，单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%，因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。1. 鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：人机TAT 意识仪器老旧故障率高熟练度数量不够血常规出报告时间延长试剂反应时间长无赏罚制度流程不清悉方法未改进场地小料法环.2. 柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：根据二八
8、法则， 主要原因为： 流程制度未梳理制定清楚；人员 TAT意识不强；仪器设备数量不够。监管不够。3. 整改措施（ 1）门诊血常规优化流程：优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。血常规岗在 lis 系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。（ 2）添置新血细胞计数仪。.（三）出具检验报告单及时率90%本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。高于第二季度 83.97%，但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标，针对这种情况科室进行了原因分析：1. 鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
