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1、残疾人生活状况调查问卷（非残疾人士填写）1、 你的性别是（）A、男2、 你的年龄是（）A、18岁以下B、1828岁48岁以上B、女C、2838 岁D、3848 岁E、3、世界残疾日是（）A、5月6日 B、12月3日C、9月23日 D、不知道4、你对我国残疾人保护法了解吗？（）A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、你身边残疾人受教育程度（）A、文盲B、小学 C、高中或中专D、大专 E、大专以上6、 你身边残疾人住房情况（）A、有住房B、危房 C、无房7、你所了解的我国大多数残疾人的生活状况是怎样的（）A、无依无靠，温饱不济B、有最起码的生活保障C没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作，自
2、力更生8、 你认为残疾人家庭生活困难的原因？（）A、无固定生活来源 B、身体残疾医疗费用多C、其他9、你愿意与残疾人接触吗？（）A、愿意B、不愿意，他们往往伴随着一些毛病C、不愿意，怕小孩学坏D、不愿意觉得没必要接触E、无所谓10、你是否愿意参加残疾人志愿服务（）A、时间允许就参加 B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加11、你周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何？（）A、热情很高 B、一般C、根本不关注12、你觉得他们最需要的是什么（）A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规13、你认为社会上对残疾人的歧视
3、和偏见严重吗？（)A、严重B、不太严重、大部分还是尊重他们的没感受C、不严重D、14、你认为社会对残疾人的优待也会对残疾人造成伤害吗？（）A、一定会B、多少有一点C、他们生活不便，应该接受帮助 D、不清楚15、你身边为了方便残疾人生活的设施多吗？（)A、很多B、一般C、较少D、没有16、你认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗？（ ）A、有必要，他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的，但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要，他们不能胜任D、很难说17、如果你是招聘方，你会招残疾人吗？（）A、愿意，算做公益事业B、愿意，残疾人会更加珍惜工作更负责C、无区别对待，与正常人一样D
4、、不愿意，为了公司形象E、不愿意，考虑到残疾人的身体和生理素质18、 对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足？（）（多选）A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他19、 你希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活（）（多选）A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他20、你认为加强残疾人保障最有效的途径是？（）A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律，加强司法保护力度C、完善社会慈善公益团体保障机制D、加强政府机关行政保护力度21、 你认为政
5、府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何？（）A、较高B、有所不足C、急需改进残疾人生活状况调查问卷（残疾人士填写）1您的性别是：（）A、男B、:女2.您的年龄是：（)A、 115 B、 1630 C、3145 D、4655 E、55 以上3您的残疾类型是：()A、精神B、听力C、肢体D、智力E、视力F、言语G、其他4.您残疾的级别是：()A、一 级 B、二级 C、三级D、四级5您的文化程度是：（)A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大学F、硕士 G、硕士以上6您的婚姻状况是：（)A、未婚B、已婚C、已离D、丧偶7您的健康状况是：（)A、良好 B、一般C、较差D、很差8您的生活自理状况是:
6、（)A、完全能自理B、有半自理能力C、完全不能自理9您的家庭同住人口有：（）A、自己一人B、2人C、3人D、4人E、4人以上10.您家庭住房状况是：（）A、平房B、楼房 C、租房11您的家庭月总收入：（）A, 1000元以下 B,10002000元 C,20003000元D,3000元4000元E, 4000元以上12.您本人月收入是：（）A. 500 以下B.5001000元C.10002000元D.20003000元E. 3000元以上13您的家庭主要支出项目是：（）A、日常生活费用（米、菜、油、盐等）B、药费及康复费用支出C、儿女学费支出D、其他支出E、其它）（多选）14您现在享受社会的
7、哪些救助：（A. 低保B. 医保补贴C. 重残补贴D. 康复救助E. 教育费用减免F. 免费药物G. 其他补助H. 无I其它15. 您现在的就业状况是：（）A. 无就业能力B. 无就业能力但有就业意愿C. 有就业意愿但无人聘请D. 有就业能力但不想就业E. 已退休F. 已就业G. 有就业能力且想创业16. 您的就业待遇是：（）A. 500元以下B. 5001000元C. 1000元2000元D. 20003000元E. 3000元以上F. 无17您现在医疗康复状况是：（）A. 无进行康复医疗训练B. 有进行康复医疗训练但效果不好C. 有进行康复医疗训练且有一定效果D. 有进行康复医疗训练且效果
8、很好18您的康复训练开支渠道：（）A. 政府补助B. 政府和个人共同承担C. 完全由个人自己承担D. 无进行康复训练19您需要哪些医疗康复服务：（）A、住院救助B、手术救助C、辅助器械帮扶D、脑瘫康复训练E、肢体康复训练F、自闭症康复训练G、其他救助H、不需要I、其它20.在生活保障方面您需要政府提供什么服务：（）A、残疾补贴B、护理补贴C、交通补贴D、其他补贴E、不需要F、其它21您想得到怎样的教育服务：（）A.学前教育B.入读特教学C.入读特教班D.普通学校随班就读E. 送教上门F.高职教育G.费用减免或补贴H.其他教育服务22在就业方面您需要哪些服务：（）A、提供就业信息B、职业技能培训
9、C、创业扶持D、其他就业方面的服务E、不需要F、其它23您是否需要政府提供托养服务：（）A. 是，居家养残B. 是，社区日间照料C. 是，机构全托D. 是，其他托养服务E. 否24.您需要提供哪些无障碍设施服务：（）A、安装紧急呼叫设备B、专用器械或车辆配备C、导盲设施D、其他设施服务E、不需要F、其它25您需要文化体育方面的服务吗？（）A.需要B.不需要26在法律援助方面您目前需要帮扶吗？（）A. 需要，法律咨询B. 需要，相关民事问题的解决C. 需要，相关刑事问题的解决D. 需要，其他问题的解决E. 不需要27、您是否领取过各类临时救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：（）A. 从未领取
10、过B. 领取过，历年来各次屡计大致有多少28、您是否已参加合作医疗或医疗保险：（）A.已参加 B.未参加C.从未听说过合作医疗或医疗保险29、您是否已参加养老保险：（）A.已参加 B.未参加 C.从未听说过养老保险30、您是否获得过某种给残疾人提供的扶助项目：（）A.得到过B.没有得到过 C.从未听说过残疾人扶助项目31、您对目前残疾人社会保障的满意度：（）A、很满意B、基本满意C、一般D、不太满意 E、很不满意32、您觉得您与周围的人关系如何：（）A、关系不错、保持沟通B、曾经相处、沟通过C、从未相处、沟通过33、您是否认识本地方的残疾人专职委员（志愿助残联络员）：（）A、是B、否34、您在
11、自己的工作、生活中是否接触过志愿者：（）A、没有接触过（选此项的直接跳答第41题）B、接触过C、不仅接触过，自己也做过志愿者35、您接受过志愿者提供的哪些方面的服务：（）多选题A、捐赠金钱B、捐送物品C、生活照料D、家政服务E、生产劳动F、免费义诊G、出行服务H、聊天谈心I、文化生活J、体育健身K、教育子女L、权益维护M、其他 36、您最希望志愿者能做到哪些方面服务：（）多选题A、康复医疗B、教育C、就业D、扶贫E、职业培训F、社会保障G、文化生活H、体育健身I、法律服务J、家政服务K、出行服务L、心理辅导M、大型活动N、其他37、您个人目前最想做的一件事情或最想实现的一个愿望是什么：（如果有请填 写）
