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1、医疗安全十三项核心制度“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容：首诊负责制度、 三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制 度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审 核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分 级护理制度。现将各项制度要点整理如下：一、首诊负责制度：1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得推 诿或拒绝病人。2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对 诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应 对症治疗，并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，待明确 诊断后，负责转有关
2、科室治疗。3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班 医师或与病人约定时间处理。4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如 因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医 师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。二、三级医师查房制度：1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和 有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1 2次，主治医师查房每 周2 3次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2 次
3、。2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时 可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。3、查房前医师要做好准备工作，如病历、X光片各项有关检查报 告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负 责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，并提出所要解决的 问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出 肯定性的指示。4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以便记录完整， 反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。5、查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观 原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。三、会诊制度：1、凡确属医疗技术上有疑
4、难不能解决者，应及时申请会诊。会诊 时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针，使病人能及时得到正确的 诊断和治疗。会诊时要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行 小结，认真落实实施。2、会诊前要做好必要的准备工作，会诊时经治医师应陪同并详 细介绍病情，做好会诊记录，会诊后根据会诊结果认真落实。3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。1）科内会诊：由经治医师或医师提出，科主任召集科室内有关医 务人员参加。2）科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，送 到应邀科室，应邀医师最迟要在24小时内完成，并填写会诊记录。3）急诊会诊：应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟 内到达，
5、极危重抢救会诊，应在5分钟内到达，不得拖延。4）院内会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀科室联系， 确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科要派 人参加。5）院外会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀单位联系， 确定会诊时间后，由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊，会诊 时由申请科室科主任主持，医务科要派人参加。四、危重患者抢救制度：1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填 写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单位联系，各科主 任、主治医师应积极的组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作。2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要保持常备
6、完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管 理。3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢 救，不得拒绝和拖延时间。5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或 院长指定负责人指挥抢救。6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束后， 要认真总结经验。7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值班 报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。五、疑难病例讨论制度：1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他 科有关时报请医务科组织他科人员参加。2、讨论时由经治
7、医师将有关材料整理齐全并报告病情，几 科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊 断，提出检查治疗方案。4、讨论情况应专页记录。六、死亡病例讨论制度：1、死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例应在病人死后一周内召 开，特殊病例应即时讨论。2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持，医护有关人员 参加，如结合带教可扩大参加人员范围；对待特殊病例和有教学意义 的病例，由医务行政部门组织举行临床病案讨论会，以不断提高医务 人员的业务水平和素质。3、讨论记录由以经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标 明“死亡病例讨论记录”。4、内容包括：1）讨论时
8、间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。2）病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。3）参加者发言记录，重点记录诊断意见，死亡原因分析、抢救措施意见，经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。4）主持人的总结意见。5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。七、术前讨论制度：1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术 也应进行相应讨论。2、由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人 员参加讨论。3、讨论内容包括：手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种 方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的 情况、手
9、术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医 疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况4、讨论情况应专页记录。八、手术分级制度：1、一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医师审批；三 类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四类手术及特殊病人手术 由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批；2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术， 超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。3、危险性较大的手术、新开展的手术，术后可能导致病员残废者， 诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时，除术
10、前仔细讨论外， 应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者，同时报院长、 业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。4、手术前，负责医师填写好“手术知情同意书”，必须由患 者签字或由患者填写“授权委托书”，被委托人签字。如患者病情危 重急需手术，但患者无行为能力且家属不在场时，由科主任或值班医 师报告医务科或总值班,经批准后方可手术，但病历中必须详细记录 以便备查。九、临床用血审核制度：1、输血申请应由经治医生逐项填写临床输血申请书由主治 医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配 血和其他科学合理用血措施的执行。3
11、、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症，应本着 科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。4、手术患者，提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血 完成手术。5、申请输血量400-800毫升需由输血科主任审批；申请输血量 超过1000毫升（含1000毫升），由输血科上报医务科，需由医务科 长审批；临床输血一次用血、备血超过2000毫升（含2000毫升）， 由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批，提前24小 时通知输血科。6、急诊输血时可先用血，后由经治医师和用血科室补办用血审 批手续。如果当日用血量超过1000毫升（含1000毫升），要到医务 科补办审批手续。十、病历书写基
12、本规范与管理制度：内容详见卫生部病历书写规范、黑龙江省病历书写规范。十一、交接班制度：1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室具体 情况安排，不能脱岗、漏岗；2、值班医师每日在下班前到科室，接受各科医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病人情况；3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿， 并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好记录，并扼要记入交班 簿。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对 急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不
13、得擅自离开，护理人员邀 请时，应立即前往诊视，如有事离开，必须向值班护士说明去向（指 在本院内，不得离开医院）。7、每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告， 交清危重病员情况及尚待处理的工作。8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员，并努 力完成在值班时间内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。十二、查对制度：查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业 务熟练。2、严格执行“三查七对”制度，无论直接或间接用于病人的各种 治疗、检查物品及其生活用品，如：药物、敷料、器械、压缩气体及 治疗、急救和监护
14、设备等，必须具备品名正规、标记清楚、有国家正 式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要 求。3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使 用。4、在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行 查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃， 应按要求妥善保管备查。5、查对制度包括有：临床科室、手术科室、药房、血库、检验 科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。 十三、分级护理制度：分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自 理能力，确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别：特级护理、 一级护理、二级护理
15、和三级护理。1、特级护理病情依据：1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2）重症监护患者；3）各种复杂或者大手术后的患者；4）严重创伤或大面积烧伤的患者；5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3）根据医嘱，准确测量出入量；4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）保持患者的舒适和功能体位；6）实施床旁交接班。2、一级护理病情依据：1）病情趋向稳定的重症患者；2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施基础
