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1、第六节 考核记录工具一、 资金管理现场抽查凭证记录表抽查单位：序号年度月份凭证号支出内容摘要此笔凭证中在项目中 列支的总金额（元）存在的问题违规金额（元）备注现场工作记录总计考核人：考核时间 ： 年 月 日注：所有抽查凭证均须填列。二、基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表核查档案：考核单位：考核时间： 年 月 日考核人：编号核查方式联系情况真实性规范性高血压/高血糖备注电话入户失访真实不真实规范不规范血压达标血糖达标现场抽查考核记录总计说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现场抽查考核记
2、录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。 3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。三、幼儿园2-4岁儿童麻疹疫苗第二剂接种情况现场调查考核工作记录表考核单位： 省 市 县（区） 乡镇（社区）幼儿园名称
3、：编号儿童姓名出生日期查验接种证MCV2接种时间 （幼儿园记录）MCV2接种时间 （接种单位记录）记录是否相符备注是否是否现场抽查考核记录总计考核人：考核时间： 年 月 日四、传染病报告现场调查记录表调查对象：考核单位：考核时间： 年 月 日 考核人：编号抽查月份病例名称报告及时性备注及时不及时现场抽查考核记录总计说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考
4、核的每个幼儿园（包括相应社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。 3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。五、居民和医务人员问卷调查记录表调查对象：考核单位：考核时间： 年 月 日考核人：编号核查方式结果记录备注电话面对面访谈问卷实际得分问卷应得分现场抽查考核记录总计满意度（%）：说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调
5、查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。 3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。六、项目执行指标调查问卷核查表一 居民健康档案核查表说明：1. 随机抽取2013年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2013年国家规范 要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式： 2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ）
