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1、文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.医院等级评审检验科工作制度汇编一目录 检验科工作制度 工作人员职责 检验科危急值报告制度 实验室安全管理制度 感染性材料的管理制度 员工健康管理制度 生物安全自查制度 实验室资料档案管理制度 实验人员培训和考核制度 意外事件处理及报告制度 实验室安全保卫制度 易燃易爆物品的储存使用制度 检验科化学危险品管理制度检验科工作制度 q 检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的操作规程，使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定，定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；q 采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染q 检
2、验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急” 。4、 收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 5、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。认真核对检验结果，严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签）急诊报告除外。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查6、 .建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全，对于超过临床限定范围的生命指标(“危急值”)的结果，应及时报告临床医护
3、人员。 8、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。9、 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 10、 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。 11、 应征求临床科室对检验服务的意见及建议，积极配合医疗、科研，开展新项目和技术革新，为临床服务.工作人员职责一、检验科主任职责1、在院长和医务科的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。每月一次科月会，总结近期工作。3、督促本科各级人员认真执行
4、各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审办药品药材的请领、报销。经常检查安全措施，严防差错事故。4、参加检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。5、确定本科人员轮换、值班、休假等事宜，加强本科劳动纪律。6、负责组织本科科研新技术的开展，介绍国内外先进经验，改进各种检验方法。7、经常与临床各科室联系，征求意见，改进工作。8、本科开展新项目及时报医务科，通知全院。9、定期对本科人员进行业务技术考核，本人接受院长的考核。二、主管检验师职责1、在科主任领导下，负责指导本科检验、教学和科研工作。2、参加检验工作，并指导检查下级各类人员
5、的检验工作，校对结果，解决业务上的疑难问题。3、督促科内人员正确保管使用贵重仪器、检验材料，审办请领、报销工作。4、校正各种仪器、试剂，严防差错发生。5、负责开展对本专业质量控制工作，协助科主任开展新项目的研究。三、检验师职责1、在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。2、指导检验士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3、负责菌种、毒种、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销工作。4、不断开展新项目，提高检验质量。四、检验士职责1、在检验师的指导下，担负各种检验工作。2、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在
6、检验师的指导下进行特殊检验。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。4、负责检验药品器材的请领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。5、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。检验科危急值报告制度一、根据卫生部医院管理年活动和临床实验室管理办法要求，为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，结合我院实际，特制订危急值报告制度。二、危急值项目根据本院实际情况，有电解质、血糖、血气、血、尿淀粉酶、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。三、检验人员在检验结果达到危急值水平时，应对检
7、测流程再次审核查对，如遇到可能存在影响结果的因素须分析并除去影响因素后再次进行检验复核。复核结果与初次结果一致应及时向临床报告（电话通知或直接送达）并记录。复核结果与初次结果不一致应报告上一级技术主管人员分析处理，以分析报告保证检验结果的可靠性。 四、有关未尽列出的检验极低或极高值，血、脑脊液、骨髓培养阳性重大传染病、如霍乱、艾滋病等在本实验室初检经复查后仍有重大疑者，检验结果必须及时电话向临床医师及上级主管部门报告。五、报告人必需详细记录结果、记录报告时间、接受人及报人。实验室安全管理制度一、实验室人员准入制度1所有实验室人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。2实验室人员必须
8、进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验 ，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4 从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。6实验活动辅助人员应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与
9、所承担职责有关的生物安全事故的应急处置原则和上报程序。感染性材料的管理制度1 感染性标本的采集1.1 所有血标本均使用真空采血管，不得使用普通试管采集。真空采血管必须有“三证”。2 感染性标本的运送2.1 病区运送标本的人员均应经过培训，由导医组织实施。2.2 所有标本在运送过程中，必须置于有盖容器中，其盖必须完好无缺。3 感染性标本的接收3.1 接收人员应观察病区人员运送标本的容器是否有破损，容器中的标本是否有泄漏现象，如发现容器破损及标本泄漏应采取适当的消毒措施，如有必要须及时与病区护士长取得联系。4 感染性标本的保存4.1 感染性标本必须在可控状态下保存，本科室以外的人员未经同意不能接触
10、。4.2 按照各专业组规定的保存日期存放，在冰箱内或其它容器内正立置放，不得倒置或横置。5 医院垃圾分类：5.1 生活垃圾：一次性生活及办公用品，未被病人体液、试剂以及药物等污染的其他物品，用黑色垃圾袋装。5.2 医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：1感染性废物：被病人血液、体液或排泄物污染的物品如棉球、棉签等；病原体的培养基、标本和菌种和毒种保存液；(3)废弃的血液和血清。2损伤性废物：医用针头；载玻片、玻璃试管等。3化学性废物：实验室废弃的化学试剂7 检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由刘明喜收集并登记，按照规
11、定时间和路线运送至医疗废物贮存处理站处置。8 本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。员工健康管理制度1实验室人员体检制度1.1对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。1.2实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。3发生事故后的人员管理
12、3.1发生实验室意外事故或一般生物安全事故后由医务科、检验科确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由医务科、人事科、检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务科、检验科批准其上岗。3.2发生重大生物安全事故后医务科、检验科制定并上报相关人员救治免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，主管领导对方案进行审批。医学观察发现异常，由医务科、人事科、检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务科、检验科批准其上岗。生物安全自查
13、制度1主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性物质的防护、控制情况、废物处置情况等。2科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。3生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，
14、内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。4对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。5按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。6将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。实验室资料档案管理制度1与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2生物安全实验室的记录、资料保存不得少于2年。3生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验
15、记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等4生物安全实验室资料档案原则上不外借。5因工作需要复制档案资料者需经批准。6超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定、批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。实验人员培训和考核制度1制定年度生物安全培训、考核计划，报生物安全领导小组批准后实施。2培训内容：生物安全相关法律、法规、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。3每年组织全员的生物安全培训、考核。4针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安全培训。6培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化。8建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。9做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训、考核计划提供依据。10对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确
