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1、一、手术室一般工作制度二、手术室消毒隔离制度三、手术室清洁消毒制度四、查对制度五、手术物品清点制度六、交接班制度七、安全管理制度八、护理差错、事故登记报告制度九、急重病人抢救制度十、接送病人制度十一、手术室标本管理制度十二、手术室参观制度十三、日手术安排制度十四、物品管理制度十五、物质请领报废制度十六、手术室借物制度十七、更衣室管理制度十八、手术室术前访视制度十九、术后随访制度二十、手术安全核查制度二十一、手术风险评估制度二十二、设备器械耗材试用管理规定二十三、手术室保护患者隐私制度二十四、手术部位识别标示制度二十五、仪器设备使用管理规定二十六、特殊感染手术管理制度二十七、锐器刺伤后处理规定二
2、十八、手术患者压疮管理制度二十九、骨科内固定物使用登记规定三十、内固定物处理管理规定三十一、手术病人交接制度三十二、手卫生规范三十三、手术室废物管理制度三十四手术中安全用药制度一、手术室一般工作制度1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。2、接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、 防止差错。3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4.需清点物品的手术，由手
3、术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。5、密切配合手术，正确执行医嘱。6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。7、手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离
4、、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、 医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。二、 手术室消毒隔离制度1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外
5、露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。 6、严格执行无菌技术操作规范，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。 7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术
6、间的门不要随意打开。 8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。 9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按医疗废物处理办法要求处理。11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。 13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按医疗
7、废物管理条例规定，分类收集，定点放置、处理。三、手术室清洁消毒制度（1）每台手术完毕后，撤去污染布类，清除污物，清洗器械。对手术间通风，用消毒液擦拭各处的污迹和地面，更换清洁手术床单及枕套，紫外线消毒60分钟或臭氧消毒30分钟。（2） 每日早晨或晚上，用紫外线消毒60分钟或臭氧消毒30分钟。（3）每周末彻底大扫除一次，冲洗地面、墙壁，擦净门窗、家具、无影灯等，然后关闭门窗进行熏蒸消毒。（4）特殊感染手术后，立即做室内空气熏蒸消毒，必要时可重复；布类打包后注明特殊感染，再送供应室；器械用消毒液浸泡或煮沸消毒后再彻底冲洗，然后灭菌备用；污敷料集中焚毁。（5）每日检查一次灭菌包，超过一周需重新灭菌；
8、每周集中更换一次泡盘及器械浸泡消毒液；每月定期做细菌培养，包括手术室内空气、灭菌物品、手术人员刷洗后的手等。四、查对制度1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。 2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。 3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。 4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。 5、凡进行体腔或深部组织手术，由
9、巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行手术物品清点制度。6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。 7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。 8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。 9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者
10、姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。 10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。 11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。 12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。五、手术物品清点制度 1、器械护士应比手术医生早1520分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。 2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术
11、区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。 3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。 4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。 5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。 6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。 7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。 8、深部手术、填
12、塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。 9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。 10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。 11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用
13、；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。 12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。 13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。 14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。 15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。六、交接班制度1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。2、每班
14、按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时，带教护理人员或护士长要负责修
15、改并签名。6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。7、交班内容：（1）手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。（2）敷料、抢救药品和常备器械、仪器的使用情况。（3）手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。（4） 交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。七、安全管理制度1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。3、电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查
