医院感染管理系统规章制度及职责

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1、医院感染管理制度一、门诊的医院感染管理1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相 应的消毒隔离措施。2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及 时消毒。3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进 行擦拭消毒处理。5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁 的基础上用乙醇擦拭消毒。6、所有工作人员在接诊过程中必须

2、严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次 诊疗操作前后必须认真洗手。7、产生的医疗废物按医疗废物管理条例中的规定分类收集、转运和处置，禁止与 生活垃圾混放。二、发热门诊的医院感染管理1、布局合理，有流动水洗手设施。2、每日定时开窗通风，每次 2030 分钟。3、上班时衣帽整洁， 操作时戴口罩； 必要时穿隔离衣、 戴手套、 穿高筒套鞋或鞋套。4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L 消毒剂擦拭消毒。5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含 500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用 30min 。6、病人的粪便加 2 倍量 10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加 1/5 量干漂白粉，搅

3、匀后加盖 作用2h,再倒入厕所。7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。8、所产生的医疗废弃物严格按医疗废物管理条例进行管理。三、治疗室的医院感染管理1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过 期重新灭菌。设有流动水洗手设施 .2、 一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内.3、 医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程; 接触病人前后、每项操 作前后应洗手。4、 抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封 抽吸的各种溶媒超过 24h 不得使用，提倡采用小包装。5、 碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换

4、2 次，容器每周高压灭菌 2 次。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面 湿式擦拭。四、病房的医院感染管理1、遵守医院感染管理的规章制度。2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染 发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊 感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染 时，用 1000mg/L 含氯消毒剂即刻进行消毒。5、病人衣

5、服、床单、被套、枕套每周更换1 2 次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房清点更换下来衣物。6、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后毛巾抹布用 250mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟后清洗晾干，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进 行终末消毒处理。7、治疗盘、网袋、止血带、 药杯、离心器、 微泵每日清洁， 有污染时应立即用 250mg/L 含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒；病人出院时须进行终末消毒处理。8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺 旋管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒 30 分

6、钟后 清洗晾干，干燥保存。9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如被血液、 体液污染应在清洁的基础上用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟后洗净晾干备用， 听诊 器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。10、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措 施。12、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期 消毒。14、垃圾分类放置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃 圾置黄色或有

7、明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。五、产房的医院感染管理1、产房周围环境必须清洁、无污染源。布局合理, 划分无菌区、清洁区、污染区。2、墙壁、天花板、地面无裂隙 , 表面光滑 , 有良好的排水系统 , 便于清洗和消毒。3、凡进入产房的工作人员必须更衣、戴帽子、口罩及更换产房专用鞋。接生前, 严格按外科要求刷手及穿无菌衣、 戴无菌手套 ; 处理脐带和缝合伤口前 , 应更换新的无菌手套。4、工作人员或产妇不得携带杂物进入产房或待产室。5、严格参观、学习和陪产制度 , 最大限度减少人员流动。有外伤或感染性疾病患者不 得进入产房。6、使用后的一次性用具及各种导管和引流管要严格执行一人一针一管一用

8、一灭菌制 度。7、重复使用的无菌布单 , 一经打开无论是否用完 , 均必须重新清洗灭菌；一次性物品一 旦开启 ,若未用完 , 也应视为污染。8、吸引器、吸引瓶、吸引导管等用完后尽快清洗、消毒、干燥。9、碘酒、酒精应密闭保存 , 每周更换 2 次,容器每周灭菌 2 次;泡镊桶高压灭菌每 4 小时一换或用 2戊二醛浸泡 ,每周更换一次 , 容器每周灭菌一次。 常用无菌敷料罐应每天更 换并灭菌 ;置于无菌储槽中的的物品 （如棉球、纱布等 ）一经打开 ,使用时间最长不超过 24小 时, 提倡使用小包装。10、产妇拖鞋用后刷洗消毒 , 工作人员的拖鞋应每日洗刷 , 每周一次集中所有拖鞋彻底 洗刷、消毒。

9、11、产房内各室应每天通风并用紫外线灯照射消毒,每次 30-60 分钟.每日清洁 ;地面若有血渍 , 用 1000mg/L 含氯消毒剂拖地 ; 拖把、抹布分区专用 , 并标识清楚。12、接生后的所有废弃物严格按医疗废物管理条例中的规定进行管理。六、手术室的医院感染管理1、布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清 洗和消毒。2、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡 灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。3、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌原则为耐热、耐湿物品首选蒸汽灭菌，不耐 热物品应用灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。4

10、、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医 疗用品的管理规定。5、洗手刷应一用一灭菌。6、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日8、格限制手术室内人员数量。9、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。七、供应室的医院感染管理1、 严格执行卫生部医院消毒供应室验收标准。2、周围环境无污染源。3、内部布局合理，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存

11、放，在有效 期内使用，灭菌包体积（30 x 30 x 25cm2符合要求。4、无菌物品存放排列有序， 包布或容器清洁、 干燥； 无菌物品储存于柜橱 （距地面 20cm 距天花板不少于 50cm距墙壁超过5cm）。5、防护措施与用品符合要求。八、检验科的医院感染管理1、 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套; 作区内 禁止饮食、吸烟。2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。4、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本等应消毒灭菌后废弃。5、报告单应电脑打印后发放。6、检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛

12、巾不能公用应一人一用一消毒或使用一次 性纸巾。7、保持室内清洁卫生。 每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。 在进行各种检验时， 应避免污染 .九、消毒药械的管理1、医院感染管理部门对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理部门按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存 和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报院长3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门对消毒灭菌药械选购的审定意见进行 采购，按照国家有关规定， 查验必要证件， 监督进货产品的质量， 并按有关要求进行登记。4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药 剂的使用浓

13、度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告 医院感染管理部门予以解决。5、使用的消毒剂消毒器械必须获得卫生行政许可批件、生产企业卫生许可证资格方可 使用。十、一次性使用无菌医疗用品的管理1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购 入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发医疗 器械生产企业许可证 、工业产品生产许可证 、医疗器械产品注册证 、医疗器械经营 企业许可证的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品 监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证 ，必须有有效期、灭菌日期的中文标识

14、。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集账号应于 生厂企业 / 经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生厂日期、消毒或灭菌 日期及产品标识和失效。4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生厂产家、供 货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、 卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm；不得将 包装破损、实效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损、实效、产品有无不洁净等。7、使用时若发生热源反应、感染或

15、其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定 详细记录,报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告当地药品监 督部门,不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品后,须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无 害化处理,禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的 监督检查职责。十一、 治疗室医院感染预防、控制措施（一）、对治疗室医院感染管理的基本要求 ：1、治疗室是准备、贮存治疗药械和进行某些治疗的场所。2、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院外源性感染的重要环节。3、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必需符合消毒、灭菌的原则。4、在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。（二）、治疗室的设置 根据医院大小性质不同而异。1、环境要求：房间宽敞明亮，采光良好。室内应设有洗手池， 水笼头应设脚踏式、 肘开式或感应式开关。 擦手毛巾专人专用， 每日消毒。2、治疗室区域划分及物品的放置： 治疗室内物品根据其无菌的程度，大致按不同分区分别放置。 清