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1、1、针刀闭合性手术知情同意书华铝医院针刀闭合性手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 患有 ， 需要在局部麻醉下进行 手术。各种不同程度的外力作用于人体，都会不同程度的损伤肌肉、韧带等软组织，即使是很轻微的外伤，肌肉韧带等软组织纤维以及毛细血管都会受到一定破坏而断裂出血，在自我修复机制作用下，人体便会通过局部的无菌性炎症渗出、增生等过程来修复组织缺损。如果外伤得不到正确治疗或积累、疲劳性外伤反复作用于软组织，软组织内或之间便会形成粘连甚至瘢痕组织。研究表明：粘连、瘢痕广泛存在于躯干四肢的损伤性疾病当中，是这类疾病的重要病理因素，特别在陈旧的顽固不愈的病
2、例中更为普遍，它们可卡压或牵拉刺激穿行其间的神经血管，堵塞局部的血液微循环通道，从而产生一系列颈肩腰腿痛的临床症状。针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。手术潜在风险和对策：医生告知我如下针刀闭合性手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题
3、可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解由于过度紧张或疲劳造成晕针。4.我理解因手术中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。5.我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。6.我理解有极小的几率骨质疏松患者在术后轻手法牵引、矫正小关节时造成骨折。7.我理解有极小的几率胸背部针刀手术时因解剖结构异常造成气胸、血胸。8.我理解较小的几率出现术后针眼感染。9.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 尽管绝大部分引起慢性软组织损伤的瘢痕、粘连、堵塞等病理因素都是可
4、以解除的，但仍有很少部分患者的上述病理因素因部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复（约5）。2) 有些病例可能需要多次手术治疗。3) 手术最终达到的效果最长可能需要3个月的时间才能得出结论。有些患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。10.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。11.我理解术后如果我的体
5、位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法
6、签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日骨科主要手术的手术同意书 骨科主要手术的手术同意书脊柱手术术前谈话集锦脊柱手术同意书（一至四） 一、 脊柱手术同意书：1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血 4术后感染 （包括切口、肺部、泌尿系、骨感染） 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞 10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的
7、意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。3术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。4因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。5可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。6术中可能根据情况改变手术方案。7术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。8术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。9术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。10术后切口感染或延迟愈合。11术后因长
8、期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。12由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。13术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。14术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。取骨处可能疼痛。15内固定物可能松动、脱落或断裂。16术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。17术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管
9、有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。18内植物属自费范围。19其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。三、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。2可能损伤邻近血管致出血性休克。3术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。4术中可能因病情需要而临时更改手术方案。5术中、术后生命体征异常波动。6术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。7因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。8神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运
10、动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。9可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。10腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。11术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。12椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。13术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。14术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。15术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。16术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。17术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠
11、积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。18术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。19其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。20若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。四、脊柱手术同意书 ： 麻醉意外及心脑血管意外。 血管神经损伤。出血多，需输血，输血并发症。 术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。 术中损伤食道致食道漏。 硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。 脊髓损伤、截瘫 。 马尾损伤，大小便功能障碍。 内固定困难。根据术中情况改变手术方式。 术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染。 术后症状改善不滿意、甚至加重或复发。 引流不
12、通畅，出现血肿，可能需手术清除。 植骨不融合、假关节形成。 内固定松动、断裂,内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。应力遮挡导致骨质疏松。 固定后相邻节段退变加速。 椎间盘术后，脊柱失稳。 手术皮肤瘢痕, 疼痛。 卧床并发症：褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞等。 取骨区并发症如：疼痛、麻木等。 颈前路术后吞咽异物感。 内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。 内固定材料可能自费。 其他并发症。如基础疾病加重，脊柱手术同意书(五至八) 五、颈前路椎体次全切植骨内固定知情同意书：1.麻醉意外、呼吸心跳骤停。2.术中不能耐受手术
13、，损伤重要血管椎动脉致大出血、休克、死亡或致大脑供血不足。3.术中损伤喉上神经、喉返神经，致术后声音嘶哑、饮水呛咳等4.术中损伤颈前器官，可能至气管、食管瘘等。5.术中损伤脊髓，神经根致四肢感觉、运动，大小便及性功能障碍；损伤硬脊膜致术后脑脊液漏。6.术中致心脑血管意外，应激性溃疡或高血糖。7.术中根据需要改变手术方式。8.手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命。9.术后症状无改善甚至加重、需呼吸机维持通气、呼吸衰竭、植物人。10.术后切口血肿压迫气管或喉头水肿致窒息。11.术后内固定松动、断裂、退出；植骨块脱落、植骨融合失败、可能需二次手术。12.术后长期卧床，发生肺部感染，尿路
14、感染，褥疮，血栓性静脉炎，深静脉血栓形成，结石形成。 13.术后切口感染，切口不愈，切口裂开; 椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。14.供骨区疼痛，感染。15.术后仍截瘫，生活质量差。16.术后相邻节段退变加速并引起相应的症状。六、腰椎后路手术（一）术中可能发生的问题及对策：1 意外伤及椎前大血管导致失血性休克改变体位血管修补或人工之血管移植，抢救成功率偏低。2 马尾、神经根损伤，钝挫伤可部分恢复，切断伤即使吻合效果也不如人意。3 不一定能保全小关节，甚至需全椎板切除。4 复位困难，不追求复位，以恢复力线，重建稳定为目标。5 减压范围扩大影响稳定性，临时决定加内固定或融合术增加费用和手术时间。6 发现术前未知得病变，如畸形或不稳商讨建立稳定手术。7 内固定时椎板、椎弓根爆裂扩大固定椎节或骨水泥填充。8 内固定物、融合器不匹配，无法改用其他术后加强和延长外固定。9 C-臂X光机故障无法定位术中摄片，手术时间延长。（二）术后可能发生的问题及对策：1 椎体内积血或积脓，引起马尾损害综合征手术清除，康复很慢或不能恢复。2 马尾或神经根因牵拉、刺激、缺血水肿等原因造成短暂或永久性损害，
