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1、-一、单纯性酸碱平衡紊乱表8-5酸碱紊乱分类及参数最初改变代偿性响应预期代偿代谢性酸中毒cHCO3-PCO2PCO2 = 1.5(cHCO3-)+82cHCO3-1mmol/L，PCO211.3mmHgpH的后两位数=PCO2(如PCO2=28，pH=7.28)cHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=15，pH=7.30)碱中毒cHCO3-PCO2cHCO3-10mmol/L，PCO26mmHgcHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=35，pH=7.50)呼吸性酸中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-1mmol/L慢性PCO2cHCO3-PCO210
2、mmHg，cHCO3-3.5mmol/L碱中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-2mmol/L慢性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-5mmol/L单一酸中毒应有以下三种机制之一：附加酸增加；酸排泌减少；碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：附加碱增加；碱排泌减少；酸丢失增加。表5-2 成人血气分析参数值及临床意义指标参考值临床意义酸碱度（pH）7.35-7.45（A）*7.33-7.43（V）*7.35酸中毒，7.45碱中毒，在7.35-7.45之间，机体可能是正常或代偿型酸碱中毒二氧化碳分压（pappen-heimer CO2，PCO2）4.6
3、6-6.0kPa（A）5.05-6.65kPa（V）反映肺泡PCO2值，PCO2增高示肺通气不足（原发或继发），CO2潴留；PCO2降低示肺通气过度（原发或继发），CO2排出过多氧分压（pappenheimerO2，PO2）血红蛋白（hemoglobin9.98-13.30kPa （A）3.99-6.65kPa（V）120-160g/L（男）判断缺氧程度及呼吸功能，7.3kPa示呼吸功能衰竭与氧含量、氧容量有密切关系的一项参数，HbHb110-150g/L（女）降低携O2减少，缓冲酸碱能力降低，氧含量也降低，参与BE、SB及SatO2的运算P503.19-3.72kPa （A）P50增高，氧解
4、离曲线右移，Hb与O2亲和力降低；P50降低，氧解离曲线左移，Hb与O2亲和力增高标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB）22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/L（ABSB）表示血液HCO3-的储备量，SB增高示代谢性碱中毒；SB降低为代谢性酸中毒血液实测HCO3-量，ABSB为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒，AB增高和SB增高为代偿型碱中毒；AB降低和SB降低为代偿型酸中毒缓冲碱（buffer base，BBBbb 45-54mmol/L（全血）BBP 41-43mmol/L（血浆）BB降低
5、为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，BB增高为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒，BB降低而AB正常则提示Hb或血浆蛋白含量降低；碱剩余（碱超）（base *ce-ss，BE）3-3mmol/LBE为正值，表示BB增高，为代谢性碱中毒；BE为负值，表示BB降低，为代谢性酸中毒或呼吸性酸碱中毒，因代偿关系，BE也可能升高或降低总CO2（total CO2，TCO2）23-27mmol/L（A）24-28mmol/L（V）与代谢因素及呼吸因素有关，主要说明代谢因素影响酸碱平衡，因TCO2的95%为HCO3-量阴离子隙（anion gap，AG）AGNa+K+Cl-为184mmol/L（V）AGNa+Cl-HCO
6、3-为124mmol/L（V）AG增高是代谢性酸中毒AG正常的酸中毒可见于高Cl性代谢性酸中毒氧含量（o*ygen content，O2 Cont）7.6-10.3mmol/L（A）判断缺氧程度和呼吸功能的指标氧和度（O2 saturation，O295%-98%（A）判断Hb与氧亲和力的指标；H+，2，3-DPG，Sat60%85%（V）PCO2和PO2均影响O2 Sat值*：（A）为动脉，（V）为静脉（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒（原发性cHCO3-缺乏）时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余(ECF-BE)，原因包括：1有机酸产生超过排出速度（如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙
7、酸和-羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。2酸（H+）排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗cHCO3-。3cHCO3-过多丢失，因肾排泌增加（减少肾小管重吸收）或十二指肠液过多丢失（腹泻），这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子（CL-）的升高或钠的降低。当这些情况存在时，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低，其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低PCO2从而使pH升高。实验室检查：cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2，估计pH时，测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值，如一病人测得cHCO3-为10mmol/L(10+15=25)即可估计p
8、H为7.25。估计PCO2（mmHg）以下列公式：PCO2 2=1.5（cHCO3-）+8PCO2=232该公式的临床含义是给出的PCO2值与代谢性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代谢性酸中毒上，该PCO2值将高于这些估计值。（二）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（原发性cHCO3-过剩）可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生，原发性cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2比值20/1。病人将以换气不足使PCO2升高，pH由此又逐渐恢复正常。实验室检查：血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高，c
9、HCO3-/cdCO220。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少，PCO2增高（高碳酸血症）以及原发性cdCO2过剩（CO2吸入）而引起。实验室检查：血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ctCO2增加，cHCO3-/cdCO2降低，pH下降。（四）呼吸性碱中毒PCO2降低（低碳酸血症）及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。实验室检查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低，cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超过7.60，更大的升高通常含有混合性碱中毒。二、混合性酸碱平
10、衡紊乱两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时，称为混合性酸碱平衡紊乱。最为常见的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等三、酸碱平衡紊乱的判断对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析检测的系列指标。除测定指标pH、PCO2、PO2外，还有计算指标12-16项之多。根据这些指标，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，可以得到有价值的诊断。（一）酸碱平衡紊乱的一般判断当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值范围内时，可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。1一般判断 下列有关数
11、据是诊断酸碱紊乱的依据之一。PCO25.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒；A.G 16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒。其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。2评价 若临床症状不明显而pH异常，则可从PCO2（mmHg）与cHCO3-(mmol/L)变化程度进行区别，其方法如下：pH1000，应考虑呼吸性酸中毒（因PCO2及cHCO3-）。pH7.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO21000，应考虑代谢性碱中毒（因PCO2及cHCO3-）。以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱，但极为粗糙，只
12、能作为初步参考。为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判，必须紧密结合临床症状，完整的病史，治疗情况，充分考虑机体的代偿能力，引入“真实cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。（二）血液酸碱平衡紊乱综合判断此法结合病史，血气及电解质测定，应用正常人群参考范围，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。（三）临床实例判断实例：例1一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：pH7.47，PCO26.65kPa(50mmHg)，cHCO3-37mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO218501000，先判为原发性代谢性碱中毒。代偿计
13、算：PCO240（3724）0.9546.756.7mmHg。因测得PCO2为50 mmHg在该范围内，故PCO2的升高为正常代偿。结论：代谢性碱中毒例1一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：pH7.36，PCO254.8mmHg，cHCO3-31mmol/L。由pH1000，故有呼吸性酸中毒。根据呼吸性酸中毒代偿计算：急性时：cHCO3-24（54.840）0.071.523.526.5mmol/L。慢性时：cHCO3-24（54.840）0.4326.932.9mmol/L。此表示有代谢性碱中毒存在的可能。但根据病史应先有代谢性碱中毒。再根据代谢性碱中毒代偿计算：PCO240（3
14、124）0.9541.351.3mmHg。因测得PCO2为54.8 mmHg高于该范围上限，表示有呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒例3*出血性休克病人，血气分析结果：pH7.16，PCO250mmHg，cHCO3-18mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO29001000，故有代谢性酸中毒。根据代谢性酸中毒代偿计算：PCO240（2418）1.2230.834.8mmHg。显然测得PCO2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒例4一肾移植术后病人，血气分析结果：pH7.24，PCO237mmHg，cHCO3-16mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO25921000，故有代谢性酸中毒。代偿计算：PCO240（2416）1.2228.432.4mmHg。测得PCO2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。例5一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析
