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1、临床执业医师考试辅导内科学 第十八单元感染性心内膜炎十八、感染性心内膜炎自体瓣膜感染性心内膜炎（1）常见致病微生物（2）亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素（3）临床表现（4）并发症（5）血培养及超声心动图检查（6）诊断标准（7）治疗措施（8）预防感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。一、常见致病微生物常见致病微生物包括：1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数
2、由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。二、亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素1.血流动力学因素亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉
3、导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。2.非细菌性血栓性心内膜病变心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。3.暂时性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。4.细菌感染无菌性赘生物：感染与否取决于：（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；（2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚
4、急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。三、临床表现（重点）发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。1.发热亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般39，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。2.心脏杂音80%85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。3.周围体征多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致
5、。（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。（2）指和趾甲下裂片状出血。（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径14mm的出血红斑。4.动脉栓塞动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。5.感染的非特异性症状（1）脾肿大见于30%，病程6周患者。急性者少见。（2）贫血，有苍白
6、、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。（3）杵状指和趾。四、并发症1.心脏（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。（4）化脓性心包炎。（5）心肌炎。2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。4.神经系统（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。（2）脑细菌性动脉瘤
7、，除非破裂出血，多无症状。（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。（5）脑脓肿。（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：（1）肾栓塞和肾梗死。（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。（3）肾脓肿：不多见。（5）血培养及超声心动图检查五、辅助检查与诊断 1.血培养血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗
8、生素者，停药27日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血1020ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。2.超声心动图如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。（1）经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。3.诊断标准（重点）结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。（1）.主要标准两次血培养阳性，且病
9、原菌完全一致。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。（2）.次要标准基础心脏病或静脉滥用药物史。发热，体温38。（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。（5）血培养阳性，但不符合主要标准。（6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。六、治疗措施1.抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。（1）经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄
10、西林静注或静滴，或加庆大霉素；亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万400万U，每46小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。（2）已知致病菌微生物的治疗草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1000万2000万U/d分次静滴）疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/kgd，分两次静滴，共4周。对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不
11、能耐受时，改用万古霉素。疗程46周。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共46周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素46周。其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。真菌感染可用两性霉素B。治疗原则为：早期应用；剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；以静脉给药为主；当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀
12、菌浓度，作为选择抗生素的基础；联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。2.外科治疗采用人工瓣膜置换术。其适应证为：（1）.严重瓣膜反流致心力衰竭；（2）.真菌性心内膜炎；（3）.虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；（4）.虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（10mm）；（5）.主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。七、预防有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。（1）口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。（2）泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。1.（2003年考题）急性感染性
13、心内膜炎最常见的致病菌是 A.草绿色链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.淋球菌 D.肺炎球菌 E.肠球菌 答案：B 【答疑编号21180101】2.（2003年考题）诊断感染性心内膜炎的最重要方法是 A.免疫学检查 B.心电图检查 C.X线检查 D.血培养 E.常规生化检查 答案：D 【答疑编号21180102】3.女，30岁，持续发热2周，有先天性心脏病病史。入院查体：贫血貌，胸骨左缘34肋间4/6级粗糙收缩期杂音伴震颤、脾肋下2cm，血培养两次阳性。入院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是A.室间隔缺损合并急性心衰 B.感染性心内膜炎合并急性肺栓塞 C.感染性心内膜炎合并肺部
14、感染 D.室间隔缺损合并肺部感染 E.室间隔缺损合并支气管扩张症 答案：B 试题点评：该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B。 【答疑编号21180103】4.一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T 38.3，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12109/L，中性粒白细胞75%，血小板150109/L。可能的诊断是 A.脾功能亢进 B.过敏性紫癜 C.急性白血病 D.再生障碍性贫血 E.亚急性感染性心内膜炎 答案：E 试题点评：该患者具备风心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血像偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。【答疑编号21180104】5.（2000年考题）女，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤淤
