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1、教案教师 学年第工学期时间 节次课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第二章问诊学时数教学目的1 .了解问诊的重要性2 .掌握问诊的方法与技巧、内容及问诊的注意事项3 .掌握：发热、稽留热、弛张热的定义、正常体温的测量方法及正常值；疼 痛的定义；呼吸困难、咳嗽与咳痰、发绢的定义4 .熟悉：发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰、发组的护理评估要点及相关 护理诊断、临床表现；5 . 了解：发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、发绡的病因、发病机制6 .解释水肿、咯血、心悸、呕血与黑便、皮肤粘膜出血的基本概念。7 .简述上述症状的病因与发生机制。8 .描述上述症状的临床特点与临床意义。9 .掌握上述症
2、状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。重点常见症状问诊难点自学内容心悸、皮肤粘膜出血使用教具相关学科知 识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问，1健康评估的基本内容？第二章问诊 第一节概述一.问诊的目的及重要性二 .问诊的方法和技巧（一）态度诚恳友善，过渡性交谈（二）一般从主诉开始，注意时间顺序，避免重复提问，及时核实有疑问的情 况（H）根据情况采取封闭式或开放式提问（四）分析与综合三 .问诊的内容（见详案）四 .问诊的注意事项第二节临床常见症状评估发热:定义（见详案）一病因和发病机制二.临床表现（见详案）（-）临床分度（二）临床过程及特点（三）热型三.护理评
3、估要点四.相关护理诊断（见详案）疼痛一.胸痛（一）病因和发病机制（二）临床表现1.发病年龄2.胸痛部位 3.胸痛性质4.时间5.影响因素（H）护理评估（四）护理诊断二.腹痛（-）病因和发病机制（二）临床表现L部位、性质和程度2.诱发因素 3.时间5.与体位关系（）护理评估*（四）护理诊断呼吸困难定义（见详案）一病因和发病机制二 .临床表现（见详案）（一）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难三 .护理评估要点支四 .相关护理诊断支咳嗽咳痰支定义（见详案）二、临床表现1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间和节律3.咳嗽的音色4.痰的性状和量三、护理评估四、护理诊断* （见详案）发始定义（见详案）一、病因和发病
4、机制二、临床表现（-）皮肤黏膜青紫色（-）临床特点L中心性发绢2.周围性发绡3.混合性发州4.高铁血红蛋白血症5.硫化血红蛋白血症三、护理评估四、护理诊断呼吸系统病例回顾已学症状：咳嗽咳痰，发络，呼吸困难、咯血水肿(Edema )定义:组织间隙积液过多，即为水肿(edema)。水肿可分布于全身，也可在 身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液；可显而易见，也可以防蔽状态存 在；可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以 下，指压凹陷不明显时，称隐性水肿；体重增加在10%以上，指压凹陷明显者， 称显性水肿。一、 病因与发病机制【病因与发生机制】(-)病因1 .全身性水肿(D
5、心源性水肿主要见于右心衰竭。(2)肾源性水肿 见于各型肾炎。(3)肝源性水肿见于肝硬化肝功能失代偿期。(4)营养不良性水肿因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性 疾病所致。(5)其他 甲状腺功能低下所致的粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性 水肿、特发性水肿等。2 .局限性水肿 局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上腔或 下腔静脉阻塞综合征以及由丝虫病所致的橡皮肿等。(-)发生机制 产生水肿的主要因素有：1 .水钠潴留如继发性醛固酮增多症。2 .毛细血管静水压增高如右心衰竭。3 .毛细血管通透性增高如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。4 .血浆胶体渗透压下降通常继发于各种原因所
6、致的低蛋白血症。5 .淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病、血栓性静脉炎。【护理评估要点】(-)健康史1 .既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应 的临床表现，日常用药情况等。2 .职业与生活史职业上接触的物质、饮食与过敏现象；日常生活习惯 如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等。3 .月经与生育史询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作。 (二)临床特点1 .心源性水肿水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性 水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。2 .肾源性水肿水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可 发展为全身性水肿。肾病综合征病人水肿明显，多为全身性，
7、常伴有胸腔积液 和腹腔积液。3 .肝源性水肿 以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展， 但头面部常无水肿。4 .营养不良性水肿水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以 低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。5 .其他粘液性水肿以口唇、眼睑及下肢胫前较为明显，为非凹陷性水 肿；经前期紧张综合征为眼睑、踝部、手部的轻度水肿，多于经前714天出 现，行经后水肿逐渐消退；药物性水肿一般发生在肾上腺皮质激素、雄激素、 雌激素、胰岛素等应用过程中；特发性水肿一般只见于女性，主要发生在身体 的下垂部位，于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失。（三）病人的身心反应1 .身体反应全身性水肿病
8、人，可因体内液体潴留而导致体重增力口，常伴尿量减少。水肿严重时，因心脏的容量负荷增加，病人脉搏增快、 血压升高，重者可发生急性肺水肿。大量胸、腹腔积液时，病人可出现胸闷、 呼吸困难，加上严重的肢体水肿，日常活动常受限制。长期水肿使水肿区域组 织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发感染，且 伤口不易愈合。2 .心理反应 由于严重全身水肿、胸水、腹水，出现气短、呼吸困难等 症状，病人不能平卧睡眠，异常痛苦，易产生烦躁不安、焦虑等情绪。（四）伴随症状水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性 等，见于心功能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水
9、、蜘 蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大者，见于肝硬化。（五）诊疗及护理经过： 水肿发生后就医情况；是否使用过利尿剂，药物 种类、剂量、疗效和不良反应；休息、饮食、保护皮肤等护理措施的实施情况。 【相关的护理诊断】1 .体液过多 与组织间隙液体潴留有关。2 .皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与长期、严重水肿导致皮肤血供 差、抵抗力下降有关。咯血【基本概念】咯血（hemoDtvsis）是指喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺组织的出血， 血液随咳嗽由口腔咯出。【病因与发生机制】（一）病因1 .呼吸系统疾病 肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、肺炎、肺吸 虫病、肺阿米巴病等。2 .循环系统疾病 风湿性
10、心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、 左心衰竭等。3 .外伤 胸部刺伤、肋骨骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活 检、支气管镜检查等引起的损伤。4 .全身性疾病（1）血液病 白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫敏、DlC等。（2）急性感染性疾病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。（3）其他 遗传性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、氧中毒等。（二）发生机制主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管 瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。【护理评估要点】（一）健康史1 .年龄 青壮年发生咯血者应多考虑肺结核、支气管扩张、风湿性心瓣 膜病等
11、；年龄较大者，尤其是男性、有吸烟嗜好的，应首先想到肺癌，肺结核 也常见。2 .既往史与生活习惯 幼年曾患麻疹或百日咳的，应考虑支气管扩张。 原有肺或心脏病病史的，对评估非常重要。长期吸烟者应警惕肺癌；喜生食石 蟹与喇站者应考虑肺吸虫病。（二）临床特点1 .咯血量咯血量差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。由 于咯血常骤然发生，病人或将血液吐在地面，或血液吞入胃内，使咯血量难以 正确估计，一般将24小时内咯血量VIOOml的称小量咯血、100500ml的称 中等量咯血、50Oml的称大量咯血。咯血量不一定与疾病的严重程度一致， 但临床上可作为判定咯血严重程度和预后的重要依据。大量咯血多见于
12、肺结 核、支气管扩张；肺癌多表现为持续痰中带血。2 .与呕血的鉴别 一般不难区别。当大量呕血呈鲜红色且口鼻腔沾满鲜 血，或大咯血时部分血液咽下、在伴有呕吐时又呕出的情况下，需作鉴别。（）病人的身心反应1 .身体反应咯血可从偶尔一次到长年不停。中等量以上的咯血，咯血前 病人可先有咽痒、胸闷等症状；咯血时可伴呛咳，病人出冷汗、脉搏细数、呼 吸急促与浅表、颜面苍白。2 .心理反应无论咯血量多少，病人均会产生不同程度的焦虑与 恐惧。（四）伴随症状长期低热、盗汗、消瘦的咯血病人应考虑肺结核；咯血伴慢性咳嗽、大量 脓痰者应考虑支气管扩张：咯血伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺脓肿或支气管 扩张合并感染：咯血伴胸
13、痛见于肺炎、肺癌；原有房颤或静脉炎的病人突然咯 血，伴有胸痛或休克，应考虑肺梗死。（五）并发症评估1 .窒息 不论咯血量多少均可发生窒息，若病人的情绪高度紧张、年老 体弱或肺功能低下，可使窒息的危险性增大。表现为在大咯血过程中，咯血突 然减少或终止，继之出现胸闷、气促、烦躁不安或紧张、恐惧、大汗淋漓、颜 面青紫，重者出现意识障碍。2 .肺不张 咯血后如出现呼吸困难、胸闷、气促、发组，患侧呼吸音减 弱或消失，可能为血块堵塞支气管，引起全肺、一侧肺、肺叶或肺段不张。3 .继发感染表现为咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧，局部有干 湿罗音。4 .失血性休克 大量咯血后脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦
14、躁不安、 尿量减少等。咯血最重要的致死原因是出血的速度，病人死于率息多于失血性休克。（六）诊疗及护理经过：环境及体位；是否使用止血药和镇静剂、止咳剂， 药物种类、剂量及疗效；输血输液情况及其他急救用品准备情况。【相关的护理诊断】1 .有窒息的危险与大量咯血或病人情绪紧张、屏气不咳嗽等因素有关。2 .恐惧与大咯血有关。心悸(PaIPitatiOn)【基本概念】心悸心患者自觉心跳或心慌伴心前区不适的感觉。心悸时心率可以加快、 减慢或心律不齐，也可以心率和心律完全正常。【病因与发生机制】(-)病因L心脏搏动增强2 ,心律失常3 .自主神经功能紊乱(二)发生机制尚未完全清楚，一般认为其发生与心肌收缩力
15、增强、心搏出量增加、心动 过速、心律失常有关，也与精神因素所致自主神经功能紊乱、个体敏感性、注 意力、心律失常存在时间的长短有关。【护理评估要点】(一)健康史相关病史：有无器质性心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史；有 无烟、酒、浓茶、咖啡的嗜好；有无阿托品、氨茶碱、麻黄素等药物的使用； 有无过度劳累、精神刺激、高热、心律失常等。(二)临床特点L心脏搏动增强(1)生理性：持续时间较短，可伴有胸闷不适感，正常活动一般不受 影响。(2)病理性：临床特点是持续时间长或反复发作，常伴有胸闷、气急、 心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。4 .心律失常心律失常病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、 胸闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥，甚至可诱发心绞痛、心 力衰竭、休克、昏迷、抽搐、猝死。5 .自主神经功能紊乱除心悸外常有心率加快、胸闷、心前区刺痛或隐痛， 叹息样呼吸等症状，尚有头昏、头痛、失眠.、耳鸣等神经衰
