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1、* 市基本公共卫生服务项目疾病预防控制二一五年度工 作 台 帐乡镇（街道） 村（社区）* 市疾病预防控制中心* 市社区基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作台帐目录1. 村（社区）公共卫生服务基本情况表 12. 村（社区）健康教育宣传栏内容登记表 23. 健康教育资料发放登记表 34. 行政村农户健康教育资料发放统计表 45. 村（社区）健康处方放置登记表 56. 社区健康教育讲座计划表 67. 社区健康教育活动统计表 78. 高血压随访管理统计表 89. 高血压高危人群随访服务记录表 910. 糖尿病随访管理统计表 1011. 糖尿病高危人群随访服务记录表 1112. 村（社区）流动儿童变动情
2、况调查登记月报表 1213. 村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表 1314. 突发公共卫生事件报告登记表 1415. 村（社区）死亡登记册 1516. 村（社区）传染病病人管理情况表 16管、联、责）余姚市基本公共卫生服务项目（一） 基本情况* 市 行政村（社区）公共卫生服务基本情况表总户数 :总人口数（常住人口） ：户籍人口数：流动人口数： 60 岁以上老人数： 村负责人 职务 办公室电话 手机 公共卫生管理联络员 职务 办公室电话 手机联村责任医生：姓名（手机（乡村医生： 姓名（电话（）（）（）（）（）（）（）（）（）自然村（片）名总户数联络员姓名联系电话* 市基本公共卫生服务项目（二）
3、健康教育 1 （管、联、责）村（社区）健康教育宣传栏内容登记表更换时间地点内容照片粘贴处更换人更换时间地点更换人内容照片粘贴处工作要求： 1.乡（镇）社区卫生服务中心 / 行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合 季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每 2 个月更换一次，年不 少于 6 次。 2.登记以照片小样为主 ,要求全景、局部两张照片。* 市基本公共卫生服务项目（二）健康教育 2 （管、联、责） 健康教育资料发放登记表资料名称及期次发放日期发放数量发放者接收者备注（地点）工作要求：每户应获得 1 份资料* 市基本公共卫生服务项目二）健康教育 3 （管、联）行政村农户健康资料
4、发放统计表统计人： 统计时间：自然村（片）名称总户数发放户数发放率第一季度第二季度第三季度第四季度合计总计管、责）* 市基本公共卫生服务项目（二）健康教育 4村（社区）健康处方放置登记表放置日期处方内容放置数量放置者总计： 处方种类 种 数量工作要求：社区卫生服务站提供 12 种以上，随时补充，每半年统计一次日期地点内容形式主讲人（单位）传授人群* 市基本公共卫生服务项目 （二）健康教育 5 社区健康教育讲座计划表乡镇（街道） 、村（社区）工作要求：开设社区健康教育讲座，每二个月一次，人数不少于 50 人 制定日期： 课程安排人：管、联、责）管、联、责）* 市基本公共卫生服务项目（二）健康教育
5、 6社区健康教育活动统计表活动日期活动地点参加对象人数内容形式资料发放数量本年度合计： 活动场次： 人数： 资料发放数量：工作要求：活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全，并附于该 表* 市基本公共卫生服务项目（五）流动儿童管理家长姓名儿童 姓名性 别出生 日期原籍现住址 （ 自然村 ）房东 姓名联系电话接种证 有/无变动情况父亲母亲流入 日期流出 日期流出 去向注：调查对象为本月内有变动情况（迁进、迁出）的 7 岁流动儿童，每月 2 次。调查日期： 调查人：（七）公共卫生信息收集与报告2（责、联）突发公共卫生事件报告登记表1. 事件类别： 食物中毒 传染病 群体性不明原因疾
6、病 不明原因死亡病例 职业危害 环境污染 饮用水污染 重大动物疫情其他2. 事件发生地及场所： 村3. 发生时间： 月 日 时 分4. 发病人数 人，死亡人数 人5. 主要症状（现象）：6. 已采取的措施： 采样、检验情况 控制措施 救治情况及其他7. 接报单位：报告方式：电话报告（电话号码）上门报告 其他接报人姓名：报告人所在单位：报告人签名：报告时间： 年 月 日 时 分* 市基本公共卫生服务项目（八）公共卫生信息收集与报告 3村（社区）死 亡 登 记 册编号姓名性别民族职业常住户口 地址婚姻 状况文化 程度出生 日期死亡 日期实足 年龄死亡 地点生前最高 诊断单位诊断依据根本死因备注病名姓名性 别年龄地址诊断 单位确诊 日期个案调 查日期消毒 日期隔离 日期解除 日期处理是 否规范备注* 市基本公共卫生服务项目（九）传染病管理责、联）村（社区）传染病病人管理情况表
