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1、脊柱骨折分型分类三柱结构分类：Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：(1) 前柱，包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分；(2) 中柱，由椎体及椎间盘后1/3和后纵韧带组成；(3) 后柱，由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。1984年Ferguson完善了 Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3 属前柱，后1 /3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者 属于不稳定性骨折。法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱 除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广， 而后柱仅指关节
2、突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属 于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。根据损伤病程分类由于损伤后病程长短不同、处理方式有异，故临床上将其：(1) 急性期损伤：在1周以内，损伤病理过程仍处于进行性发展过程，损伤反 应在72 h最重，一般持续7天，1周后逐渐缓解并趋于平稳。(2) 早期脊柱损伤：损伤3周以内，此期出血、水肿等组织反应趋于消退，脊 髓未丧失的功能开始恢复，瘢痕粘连尚未形成，为损伤修复的最佳时期；(3) 陈旧性脊柱损伤：损伤3周以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程， 软组织已获初步愈合，损伤脊髓内瘢痕形成。根据损伤部位分类此分类方法较为直观、方便，
3、对治疗有直接指导意义，临床沿用至今。2. 1胸椎损伤 胸椎活动幅度较小，加之有胸廓的保护，胸椎损伤相对少 见。但由于胸椎椎管狭窄，关节间活动范围小，容易发生脊髓损伤。根据解剖部 位分为：(1)上胸椎损伤：T1T3；(2)中胸椎损伤：T4T10；(3)下胸椎 损伤：T11T12。2. 2腰椎损伤 腰椎小关节呈矢状，伸屈活动灵活，但其它活动受到限制， 且是身体上部负荷的主要承受者，因而容易损伤。根据解剖部位分为：(1)上 腰椎损伤：L1L3；(2)下腰椎损伤：L4L5。2. 3胸腰椎损伤 由于解剖结构上的改变，T11、T12前面无胸骨柄，两 侧为游离肋，稳定性也较其它胸椎差；而胸椎是后凸弯曲，腰椎
4、是前凸弯曲，样 易使脊柱的受力下传。一般来说，T12L2骨折占脊柱骨折的60%，T11L4骨 折占脊柱骨折的90%。所以，通常所说胸腰椎骨折，指的就是T11L4骨折。按脊柱外伤机制分类分为四型。1、屈曲压缩骨折(Bending compression fracture) 为临床最常见的一种类 型，此型损伤主要是屈曲压缩应力所致，根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向 压缩，前者多见，后者少见，前者表现为前柱受压力，椎体前部高度压缩V 50%， 前纵韧带大多完整，后柱承受张力，X线像显示椎体后侧皮质完整，高度不变， 后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，而中柱作为支点或枢纽而未受累， 该型骨折常见
5、于胸椎，大部属稳定型，神经损伤少见。约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时，由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和 后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是：前柱承受压力，后柱承受张力， 中柱作为支点，椎体后缘高度不变。根据外力方向不同，又可分为前屈型及侧 屈型，前者常发生于T11L1，后者以L2，3为多。椎体压缩常50%，如 50%则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见，下终板较少。Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型：(1) I型：为单纯椎体前方楔形压缩，压缩不超过50%,中柱与后柱完好；(2) 11型：为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折 或半脱位，
6、前、后柱损伤，中柱完好；(3) 111型：为椎体压缩，椎体后上缘骨折，骨折片突入椎管，前、中、后柱均损伤。2。爆裂性骨折(Bursting fracture)概念 脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式，是随CT在临床的应用 而逐渐开始认识的，约占脊椎骨折的20%。最早由Holdworth于1963年首先提 出，指轴向压力加上不同程度的屈曲和(或)旋转力作用于脊椎，使椎间盘的髓核 疝入椎体，导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折，即椎体粉 碎骨 折。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎 体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘骨折片连同椎
7、间 盘组织膨出或突入椎管，常致硬膜囊受压，后纵韧带受损。脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎，但以胸腰段最常见，特别是胸腰结 合部损伤占骨折的40%，仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上， 原因可能是此区无胸廓保护，并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。该型损伤的特点是脊柱中柱受 累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨 折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，脊髓或马尾神经损伤，该类 骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小，椎间 盘高度可能减小或不变，椎弓根间距增宽，CT扫
8、描对此类损伤诊断价值最大。分类Denis将爆裂骨折分为5型：A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不 引起后凸成角，多见于下腰椎。B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期 向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。C型，为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折 脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增 宽，椎体后壁可突人椎管，椎板可有纵向骨折。E型，为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤 入椎管。Al
9、tas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上，根据 CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭 窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折，将脊椎爆裂性骨折分为5主要类型：(1) A型：椎体上下终板骨折，椎体呈一致性压缩，椎体后缘突入椎管，常见于 下腰椎；(2) B型：椎体上半部压缩楔变并向后突出，椎体下终板完整，此型最常见，占 54.7%，以胸腰段多见；(3) C型：椎体下半部压缩楔变并向后突出，椎体上终板完整，此型较少见；(4) D型：骨折的椎体发生旋转、脱位，表现为后柱骨折。又可分为两个亚型：D1型，骨折伴侧方移位；D2型，骨折伴矢状移位；(5)
10、E型：又称侧屈型，发生于腰椎侧屈时，轴线压缩力引起前中柱单侧受累， 骨折的椎体呈明显侧方楔变，当后柱受累时，可有单侧小关节脱位，不稳定，常 伴有神经症状。爆裂性骨折的稳定性Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为：(1) 椎管移位；(2) 椎体压缩高度超过50%；(3) 附件骨折；(4) 椎弓根间距增宽。Ocallaghan把下述小关节变化定为不稳定：(1) 椎体半脱位伴小关节前交锁；(2) 椎体侧脱位伴小关节外侧脱位；(3) 急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。Willen等分析了 8例椎体爆裂骨折的尸体标本，根据尸检病理表现对照相 应的X线征象，在Denis分类的基础上判断
11、其稳定程度：Denis A、Denis B属 稳定型，Denis D、伴有小关节移位的Denis B属不稳定型，并经病理检查证实。3、安全带型损伤(Seat-belt type injury)又称屈曲牵开型损伤，此型损伤常 见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间躯体上部急剧前移并屈曲，以前 柱为枢钮，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、 椎弓根与椎体，后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂，暴力大者可同时伴有后 纵韧带及椎间盘纤维环断裂，也可有椎体后缘的撕脱骨折。根据损伤平面的不同， 此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折(Channce骨折)和损伤通过韧带组织、 造成椎间分
12、离的脱位两种类型。Channce骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘 突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平 骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开CT扫描可发现， 乂线平片易漏诊的椎弓根骨折。此型损伤轻者可无神经症状，但严重骨折和脱 位常伴有难以恢复的神经损伤。此型为牵张性剪力损伤，是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤，后柱、 中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂，前柱呈轴向屈曲， 可发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管 狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，伴水平移位，骨折不稳定，脊 髓损
13、伤也较严重。4、骨折脱位型此型损伤是严重暴力所致，机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合 应力所致，故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常 累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下，脊柱产生骨折并伴有脱位或半 脱位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又 可分为4个亚型。1屈曲旋转型 较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压 缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱 位或半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常，棘间距增宽；若经椎体脱 位则产生切片样损伤。乂线
14、平片常显示不清，断层片可见单位上关节突移位，可 有多根横突及肋骨骨折，脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、 小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定，几乎均伴有脊髓或马 尾损伤，发生进 行性畸形加重。2剪力型脱位又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、 中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无 明显椎体骨折，移位超过25%则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。 它可分为前后型及后前型两个亚型，前者系剪力从上节段向内后，上一个节段的 多数棘突骨折，下一个节段的上关节突骨折，前纵韧带完全断裂，并有小关节 交锁，但无游离浮动的椎板；后
15、者常发生于伸展位，上一个椎体剪式向前离开下 一个椎体，椎体高度大多正常，脱位椎体后弓常有数个水平断裂，因而可有游 离浮动的椎板。3牵拉屈曲型(Distractive flexion) 脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基 础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线 片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。4牵拉伸展型(Distractive extension)脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断 裂，后柱压缩。稳定性分类1稳定性损伤 按Denis对胸腰椎稳定性分类方法，稳定性损伤指：(1)所有的 轻度骨折，如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折；(2)椎体轻度或中度压缩骨折。
16、2不稳定损伤包括以下3种情况(Denis)：(1)在生理负荷下可能发生脊柱 弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和坐带骨折；(2)未脱位 的爆裂骨折继发的晚期神经损伤；(3)骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。 此外，还有人将神经功能已有或有潜在的、可导致椎体晚期塌陷和慢性腰痛的损 伤、脊柱结构破坏严重者列为不稳定损伤；胸椎损伤稳定多见，而同样损伤发生 于腰椎，则往往不稳定。5几种特殊类型脊柱损伤的分类5.1 多节段脊柱骨折(Multiple-level spinal fracture,MSF)5.1.1相邻型 指骨折椎体之间无正常的节段相隔，又据骨折节段数划分 为IA、IB两个亚型。IA：相邻两个节段骨折；IB：相邻3个或以上节段的 骨折。5.1.2非相邻型指骨折的脊柱
