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1、*市中医院出院记录科室： 肿瘤科病区： *病区床号： *住院号： *姓名：* 性别：* 年龄：58岁 婚姻：已婚 职业：* 入院诊断：中医诊断：胃癌-脾胃虚弱入院时间：201*年0*月*日西医诊断：胃癌术后化疗后，急性咽喉炎手术名称：手术日期出院诊断：中医诊断：胃癌-脾胃虚弱出院日期： 201*年0*月0*日西医诊断：胃癌术后化疗后，急性咽喉炎入院情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）： 患者因“暖气反酸、乏力一月”入院。*年*月因上腹部不适就诊于本市人民医院， 查胃镜示胃癌于2008-*-*行胃癌根治术，术后病理：胃中分化腺癌侵及粘膜肌层，上下 切断未见癌累及，淋巴结未见癌累及
2、（0/5）。术后予卡培他滨片1.5bid*l4天六周期，化疗 后定期复查。入院见时嗳气反酸，乏力，胃纳差，咽痒，咽痛，干咳，二便调，夜寐安，舌 质淡，苔薄白，脉细弱。查体：神志清，精神可。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及 肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72/分，律齐，无杂音。腹平，正中腹部可见 长约15CM手术疤痕，愈合良好，腹软，无压痛，双下肢无水肿。住院经过:入院查血常规白细胞：8.04*107/L,血红蛋白：143.00g/L,血小板169.00*10 9/L, ABC型：A型（正定），Rh （D）血型：阳性。血生化肝肾功、电解质、血糖、血脂未 见明显异常。血AFP、CEA
3、、CA199、CA724、SF、PSA、FPSA/PSA:正常。二便常规未见明显 异常。胃镜：贲门切除术后，吻合口炎伴息肉，残胃炎。B超：右肾囊肿，前列腺增生，左 肾、膀胱未见明显异常CT:胸部增强CT未见明显异常，胃CA术后复查，右肾囊肿，胆总 管扩张。心电图：窦性心律，正常心电图。耳鼻喉科会诊：急性咽喉炎。予抑酸、抗炎、提 高免疫力等处理，经治疗患者症状减轻，今予以出院。出院情况：好转伤口愈合：患者嗳气反酸减轻，稍感乏力，纳可，咽痒咽痛减轻，二便调，夜寐安，舌质淡，舌苔 淡，苔薄白，脉细弱。查体：神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76/X光片号：CT 号: *MRI号： 病理号：201*年0*月0*日分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。 出院医嘱：1每年定期复查。2. 带药：多潘立酮10mg tid po。3. 避风寒，畅情志，适饮食。以上情况已告知患者及家属，签字：/ 主治医师签名/住院医师签名：*
