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1、1230月龄儿童健康检查记录表姓名:编号37目（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄迨访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长（高）/cm上中下上中下上中下上中下各 佥 苛瓦色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他支肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常打凶1闭合2未闭cmxcm1闭合2未闭 cmxcm1闭合2未闭 cmxcm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常际力1通过2未通过1通过2未通过土牙/胡齿数（颗）/陶部1未见异常2异常1未见异常2异常1
2、未见异常2异常1未见异常2异常谟部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常三一1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常疑佝偻病体怔1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O”型腿7 “X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 O型腿7 “X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6 “O”型腿7 “X”型腿J1红蛋白值g/Lg/L之外活动小时/日小时/日小时/日小时/日圾用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1 .呼唤名字无反应2 .不会模仿“再见”或“欢迎”动作3 .不会用
3、拇食指对捏小物品4 .不会扶物站立1 .不会有意识叫“爸 爸”或“妈妈”2 .不会按要求指人或 物3 .与人无目光交流4 .不会独走1 .不会说3个物品的名 称2 .不会按吩咐做简单 事情3 .不会用勺吃饭4 .不会扶栏上楼梯/ 台阶1 .不会说2-3个字的短 语2 .兴趣单一、刻板3 .不会示意大小便4 .不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他_5其他_5其他5其他有诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：指导1科
4、学喂养2生长发育3疾病预防1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害5 口腔保健6其他5 口腔保健6其他5 口腔保健6其他5 口腔保健6其他F次随访日期迨访医生签名填表说明：1 .填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“，工“” 表示本次随访时该项目不用检查。 若失访， 在随访日期处写明失访原因； 若死亡， 写明死亡日期和死亡原因。2 体重、 身长 （高） ： 指检查时实测的具体数值。 并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上” 、“中” 、“下
5、”上划。3体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常” ，否则为“异常” 。前囟：如果未闭，请填写具体的数值。眼睛：结膜无充血、 无溢泪、 无流脓判断为“未见异常” ， 否则为 “异常” 。 耳外观： 外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常” ，否则为“异常” 。听力： 使用行为测听的方法进行听力筛查。 检查时应避开小儿的视线， 分别从不同的方向给予不同强度的声音， 观察孩子的反应， 根据所给声音的大小， 大致地估测听力正常与否。 出牙 / 龋齿数 （颗） ： 填入出牙颗数和龋齿颗数。 出现褐色或黑褐色斑点或斑块， 表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为
6、龋齿。胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常” ，否则为“异常” 。腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常” ，否则为“异常” 。四肢： 上下肢活动良好且对称， 判断为 “未见异常” ， 否则为 “异。可常” 。步态：无跛行，判断为“未见异常”疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划 “，工血红蛋白值：18月和 30月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。4户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5 .服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“ 0 ”。6 .发育评估：发现发育问题在相应序号上打o该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。7两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8 .转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“o并将转诊原因及接诊机构名称填入。9 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“，”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。10下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。11 12月 （满12月至12月 29天） ； 18月 （满18月至18月 29天） ； 24月 （满 24月至 24月 29天） ； 30月（满30 月至30月 29天） ，其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。
