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1、附件:湖北省二级综合医院评审申请书申报医院：（公章）申报时间：湖北省二:级综合医院评审自查情况（2011版）一类指标（否决指标）编P内容检查方法自查情况1核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文件2发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录3发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要贝任3起以上或次要贝任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准4违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独江执业资格的人员执业查阅医院、卫生行政部门和相关部门提
2、供的资料5非法米、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分6进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7因管理原因直接或间接造成死亡3人g伤10人以上或经济损失在1000万兀以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记8被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录9发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的10未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发
3、公共卫生事件医疗救治等注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上2-10项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前2年内（24个月）。二类指标（准入指标）项目编P检查指标检查方法自查情况1卫生技术人员占全院职工总数不少于75%查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案2卫技人员：床位=0.88:1以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看3病房护士与实际开放床位至少达到0.4:1,其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:1,ICU护士与实际开放床位比A2.5:1,手N护士与实际开放手术床位比达到3:1查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看4病
4、床使用率85%查阅评审前一年医院统计报表5年门急诊人次：二级甲等A20万人次；二级乙等10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表准入6年出院人次：二级甲等A0.8万人次；二级乙等0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表指标7出院患者平均住院日V13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8入出院诊断符合率95%查阅评审前一年医院统计报表9住院病历甲级率90%查看运行病历和归档病历10实施电子病历查看头施电子病历计划、方案，现场查看头施情况11开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录12启动单病种管理试点工作查看实施单病种管理
5、方案及相关记录13开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15患者粉度调查90%查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满怠度16药品收入占医菊收入比例V50%查评审前一年医院统计报表注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。三类指标（评分指标）所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。评审内容分值检查重点检查方法自评得分一、坚持医院公益性501.1医院功能定位171.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能
6、力，可提供24小时急危重症诊疗服务2 有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准2 临床、一级诊疗科目设置与医技科室设置达到一级标准 人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准实地查看科室设置；查看相关文件1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境4 有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度 与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件 查相关文件及制度 查医院相关工作制度和记录1.1
7、.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识3 医院有健康教目计划 有门的机构和人贝 有健康教育和科普宣传的宣传栏（内容1年更换法4次）；在媒体上开展科普宣传、健康教育（1年A10次）；定期举办健康教育讲座（1年A10次）实地查看亘传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作4 将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施万案，有专人负责 对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 接受三甲医院对口支援工作，利用
8、受援进一步提高管理与 查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文|件 查工作制度，培训月案和相关资料 查工作记录和相关资料 查医院相关资料、工作记录评审内容分值检查重点检查方法自评得分服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6实施双向转诊制度2 有双向转诊制度 有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 查看文件 实地查看，并查看相关记录1.2公共卫生及应急管理181.2.1公共卫生科设置符合要求2 相关规章制度健全，职能明确 房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教而像设备（电视机、照相机、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理
9、，至少1名专职工作人员 查看制度、文件及资料，实地查看 实地查看，查人事科花名册，实地查看1.2.2传染病应急管理2 建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染 建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练6 医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序 应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100% 定期组织演练，记录完整查看文件及演练记录 抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况 现场模拟演练1.2.4承担突发公共卫
10、生事件和突发公共事件的医疗救治任务5 医院建立应急组织领导机构和管理机构 医院储备应对突发事件的物资 完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队 查看文件 查看物资储备 查看相关资料 查看文件1.2.5妇幼保健管理3 依法上报孕广妇死亡、5夕以下儿童死1L和出生缺陷情况 开展新生儿疾病筛查工作 达到“爱婴医院”标准并执行有关规定 查看相关报表 检查先大性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性评审内容分值检查重点检查方法自评得分听力障碍筛查开展情况检查医院促进母乳喂养措施、院内母孚L喂养率及有无推销代乳品现象1.3临床医学教育与科研151.3.
11、1教学部门和人员配置满足教学要求2有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员查教学工作规章制度和工作规划并实地查看1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务3有承担医学院校教学实习条件和能力查协议实习生花名册教学实习计划实习生轮转表实地抽查带教老师课件或教案1.3.3实施住院医师规范化培训3 有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 查相关记录 查相关文件、工作记录1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术3 积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支
12、援工作，并有计划选派医务人员 有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年查相关记录1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究4有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果查相关文件、年度业务支出报表二、医院服务902.1优化诊疗服务202.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务3 制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息 规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案 出院复诊患者实行中长期预约实地查看相关文件、流程及相关记录评审内容分值检查重点检查方法自评得分2.1.2门诊应当提供就
13、诊咨询、导诊以及其他便民服务5 门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南（就医流程、诊疗项目及专科、专豕特色等）；公开出诊信息 有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务 提供健康教育材料 免70岁以上老人普通挂号费实地查看2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目4 服务环境清洁 医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识，服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识 有严格的探视管理制度实地查看就诊环境查看文件，询1可患者2.1.4优化流程，简化环节，缩短患者等候时间5 医院的科室布局合理，有就诊流程标识 分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间10分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务 各项辅助检查结果报告单有专人管理现场查看及询问患者查看记录2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷3 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 有急危重症患者优先处置的制度和程序 查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况 查看相关制度和服务流程2.2保障患者合法权益202.2.1
