慢性肾衰竭病人的护理及相关知识

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1、慢性肾衰竭病人的护理及相关 知识慢性肾衰竭的教学查房一、概念慢性肾衰竭chronic renal failure CRF简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。二、病因常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小 动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。我国最常 见的病因依次为原发性肾小球肾炎， 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬 化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等三、临床分期中国慢性肾衰竭分期分期肌酐 清除 率ml / min血肌酐临床症状umol/Lmg/dl肾功能代偿期50

2、80133仃71.5 2.0无症状肾功能25501864422.1 5.0轻度贫血，乏失代偿 期力和夜尿增 多肾衰竭10254517075.1 7.9贫血、消化道期症状明显，夜 尿增多，可有 轻度水电解 质、酸碱平衡 紊乱*尿毒症 期V 10 707 8.0各种尿毒症 症状：明显贫 血、恶心，呕 吐，水电解 质、酸碱平衡 紊乱，神经系 统症状亠*四、临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒2、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系统表现高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。 高血压主要源于水、钠潴留引起

3、的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、 高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因 则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎， 后者主要见于 透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性， 可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高， 其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。(2)血液系统表现：贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性

4、贫血。导致 贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素(EPO生成减少、铁摄入不 足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在 抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外 周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等 有关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬 和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神 经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、 失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下

5、降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病 人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。(4) 皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。(5) 肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨 软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨 活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素 D3不足，继发生甲状旁 腺功能亢进等有关。(6) 内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、 肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇 偏低，甲状腺和性

6、腺功能低下，生长发育障碍。(7) 感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细 胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发 生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。(8) 代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和 脂代谢异常等五、常用护理诊断/问题营养失调 低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄 入、贫血等有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。有感染的危险与WB（功能降低和透析有关。有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关六、护理目标1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况

7、有所改善2、维持机体水、电解质、酸碱平衡3、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清洁4、活动耐力增强5、住院期间未发生感染七、护理措施及依据（一）营养失调：低于机体需要量饮食护理：蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，尽量少食植物蛋 白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植 物蛋白也要设法去除。热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的 热量为126KJ/kg（30kcal/kg），并主要由由碳水化合物和脂肪供给。 为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同时应注意供给富含 维生素C和维生素B的食物改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、

8、舒适的进食环 境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰 竭病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。以8种必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症， 可使病人达到正氮平衡，并改善 症状。必需氨基酸成人用量0.10,2g/kg，能口服者以口服为宜。静 脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药 物，以免引起不良反应。监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌 酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。（二）潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 休息与体位：应绝对卧床休息以减轻

9、肾脏负担， 抬高水肿的下肢，昏 迷者按昏迷病人护理常规进行护理。维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。记录24h出入液量。严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有 无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否 正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留 4、正常中心静脉压为 610cmH20若高于12cmH2（ 1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片 血管有无异常，肺充血提示体液潴留 6、若无感染征象出现心率快、 呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、 有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心

10、电图改变等。血高钾 者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、 易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高 的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素 D及钙剂等。（三）皮肤完整性受损1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等2、皮肤的护理： 避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。 卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。 嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。 床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，观察患者皮肤 有

11、无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。（四）活动无耐力评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变，以指导病人控制适当的活动量。休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视 病情而定，1、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休息，并保 持安静的休息环境2、能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，如 室内散步，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立即停止 3、贫血严重者应 卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。4、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，

12、 知道其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌 肉萎缩（五）有感染的危险：观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食 欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作, 并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者 尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖, 防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。八、动静脉內痿的护理术前护理1、向患者及家属详细讲解动静脉内痿手术的目的与方法，消除思想 顾虑，积极配合治疗2、术前用肥皂和清水清洗造痿侧肢体，避免在造痿侧肢体穿刺血管 和注射3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药4、血透后一天可行血管内痿手术5、术前着病员服6、术前双前臂血管锻炼术后护理1、用软枕头抬咼术侧肢体，一般略咼于心脏位置2、避免术侧肢体受压、包扎过紧，衣袖需宽松3、禁止在造瘘侧肢体量血压、采血、输液4、观察手术部位有无出血等异常5、触诊造瘘部位血管震颤及听诊血管杂音6、震颤血管杂音有异常及时处理，必要时溶栓或再切开治疗7、术后约10-14天拆线，术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用，条 件稍差者可延长至8周九、健康教育1、疾病知识指导2、合理饮食、维持营养3、维持出入液量的平衡4、预防感染 5、治疗指导与定期随访