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1、凝血与抗凝北京大学人民医院急诊科吴春波写在课前话在人体出血和止血过程中，凝血因子、抗凝血酶、纤维蛋白、血小板及其他物质均参及了这些复杂过程。学员 通过本课件学习，要掌握出血和凝血过程相关变化，掌握抗凝和纤溶机制原理。掌握临床监测常用三个时间作用和 意义。一. 出血机制和凝血机制（一）出血和凝血生理状态下，血管中流动血液不凝固，破损血管能止血是因为机体内存在复杂凝血和抗凝系统。血管破损后，VW因子启动填补破损部位，之后血小板通过糖蛋白聚集。在血小板上有糖蛋白2B3A受体，氯吡 格雷抗凝机制就是通过抑制该受体使血小板之间不能通过纤维蛋白结合。凝血因子哪因子及VW因子以复合物形式存在于血浆中。血管性
2、血友病之所以要补充因子是因为两者是联合起作 用，而且VW因子是哪因子保护因子，如果VW因子作用弱，则哪因子作用也弱。血管破裂后，外源性和内源性凝血途径启动。但在病理情况下，外源性凝血途径是主要凝血途径。该途径启动 W因子和III因子，两者及钙离子结合成复合物后使凝血酶原激活，成为凝血酶原激活物。这是到凝血酶原激活物共 同途径。内源性途径：糖蛋白激活XH因子使之成为活性XH因子，XI因子也成为活性XI因子，XI因子及IX因子、哪因子、 III因子和Ca组成复合物把凝血酶原变成凝血酶原复合物，这是共同途径。这个途径凝血因子平时在血浆中以非活性 质存在，通过糖蛋白和离子电荷改变才成为有活性形式。凝血
3、酶原变成凝血酶原复合物是第一个途径；凝血酶原变成凝血酶是第二个途径；纤维蛋白原变成纤维蛋白是 第三个途径。（二）三个三1.三个阶段凝血活酶形成；凝血酶形成；纤维蛋白形成。W因子，哪因子，钙和血小板III因子；X因子，V因子，钙和血小板III因子；因子，111因子和钙。3.三个自我催化哪因子，V因子和血小板III因子。凝血因子有哪些？(三) 凝血因子目前公认凝血因子共14个，按罗马字命名有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK),激肽释放酶原(PK)。大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。正常情况下，所有因子都处于无活性状态。因子II,凝血素；因子II
4、I,凝血酶原酶；因子IV,钙(Ca2+)因子；因子V,促凝血球蛋白原，易变因子；因子VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶；因子VIII,抗血友病球蛋白A (AHGA),抗血友病因子A (AHFA)，血小板辅助因子I,血友病因子VIII或A；因子IX,抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHFB)，血友病因子IX或B；因子X, STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C；因子XI, ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C；因子XII, HAGEMAN因子，表面因子；因子XIII,血纤维稳定因子。以下哪个不属于Vitk依赖因子()A. IIB.
5、VIID.IX正确答案：C解析：II、VII、IX、X合成依赖于Vitk,称Vitk依赖因子。二. 抗凝血机制包括抗凝血酶III、蛋白C系统、组织因子途径抑制因子（TFPI）。抗凝血酶III作用是抑制IX因子，哪因子，Xa因子和Ila因子活性。肝素通过增强抗凝血酶III活性来发挥抗凝作 用。抗凝血酶III存在血浆中。蛋白C系统抑制哪因子。蛋白S系统抑制V因子。组织因子途径抑制因子抑制X因子和X因子。三. 纤溶机制纤溶机制主要是纤维蛋白原在凝血酶作用下变为纤维蛋白，纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶作用下降解产生FDP。（一）纤溶系统功能：溶解凝血过程中产生纤维蛋白。核心：纤溶酶（PL）不仅能降解纤维
6、蛋白和纤维蛋白原，还能分解凝血因子、血浆蛋白和补体等。（二）纤溶机制纤维蛋白原变成可溶性纤维蛋白后，再降解交链纤维蛋白，交链纤维蛋白脱落后形成D-二聚体。临床化验单D -二聚体升高，主要考虑纤溶机制亢进，可能机体内形成血栓，此时要抗凝治疗。n(二)实验室检查血小板;勺磽千j乙*弭D &B D-D D-DPT(prothrombin time)： 5 少 1 多;APTT(ac tive partial t hromoplas tin ti me):内少 1 多;TT(thrombin time): 1 少 1 多;FIB (fibrinogen)：定量;FDP： D-dimer。PT/APTT
7、/TT各自有何临床意义?四. 三个时间测定(一)凝血酶原时间(PT)凝血酶原时间即PT, APTT是部分凝血活酶时间。PT检查外源性凝血途径，APTT检查内源性凝血途径，TT是共 同途径。PT延长意义是外源性凝血因子缺乏。APTT延长是内源性凝血因子减少。凝血酶原时间测定用脑粉，涉及III因子和钙。I、II、V、W、X减少，ATIII增加。报告方式：实际时间(秒)；比值；活动度(%); INR=比值ISI, ISI为国际敏感指数。1. 及凝血酶原相关实验室指标凝血酶原时间比值(PTR)：患者血浆PT及正常对照血浆PT比率。INR：即PT国际标准化比值，是WHO推荐作为口服抗凝剂监测指标。INR
8、=PTRISI凝血酶原活动度（PA）:即被 检血浆相当于对照血浆活性百分比。70 - 130%。主要用于肝细胞损伤程度估计。2凝血酶原时间测定意义外源性凝血因子活性筛查；口服抗凝剂治疗监测；维生素K缺乏症；肝脏疾病时用于肝功能评价；DIC初筛。3.华法令属于香豆素类抗凝剂，通过抗维生素K而发挥抗凝作用。（二）部分凝血活酶时间（APTT）筛查内源性凝血途径。内少：狼疮抗凝物增多；抗磷脂抗体；EHF；肿瘤；肝病。肝素抗凝（II,X,IX,XIa）影响部分凝血活酶时间。实验室测定是用磷脂加钙。血友病病人缺乏X因子、哪因子，APTT延长。活化部分凝血活酶时间就是APTT，作用是：内源性凝血因子活性筛查
9、；肝素治疗监测；循环中抗凝物质增多筛 查；狼疮抗凝因子检测应用。PT、APTT缩短临床意义：DIC极早期；高凝状态。（三）肝素作用机制1.抑制凝血酶原激酶形成（增强抗凝血酶III活性数百倍） 肝素及抗凝血酶III（AT-III）结合，形成肝素AT-III复合物； AT-III是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，对具有丝氨酸蛋白酶活性凝血因子，如因子XIb、XIa和Xa等灭活； 肝素是及AT-I5氨基赖氨酸残基结合成复合物，加速其对凝血因子灭活作用，从而抑制凝血酶原激酶形成, 并能对抗已形成凝血酶原激酶作用。2.干扰凝血酶作用。3.干扰凝血酶对因子XIII激活。（四）凝血酶时间（TT）TT延长主要是纤维蛋
10、白原减少，另外抗凝物质增多也会使TT延长。凝血酶时间是共同途径化验指标。凝血酶时间临床意义：纤维蛋白原含量、结构异常筛查；循环中抗凝物质筛查；纤溶亢进筛查。三个实验比较：华法令抗凝监测PT；肝素抗凝监测APTT；溶栓时监测TT。PT延长而APTT正常，可能是肝病； PT正常而APTT延长，可能是狼疮和免疫性疾病。临床上常用溶栓药物：组织纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶和 纤溶酶。小结：出血机制：血管收缩，血小板黏附、聚集，启动凝血途径。凝血机制：外源性凝血途径，内源性凝血途径和共同途径。抗凝机制：抗凝血酶III,蛋白C和蛋白S。纤溶机制：纤溶酶原和纤溶酶作用是纤维蛋白原降解。tPA是组织型凝血酶
11、原药物。尿激酶和链激酶降低纤维 蛋白原。外源性凝血因子缺乏。APTT延长是内源性凝血因子减少。华法令抗凝监测PT；肝 素抗凝监测APTT；溶栓时监测TT。试题1、以下哪种物质能被纤溶酶分解（ ）A、纤维蛋白和纤维蛋白原B、补体C、凝血因子D、以上都是2、抗血友病因子A是指以下哪个因子（）因子 VIIB、因子VIIIC、因子IXD、因子X3、华法令抗凝监测哪个指标（ ）B、 APTTD、PA4、PT延长而APTT正常，可能问题是（）A、狼疮B、血友病C、糖尿病D、肝病5、钙因子是以下哪个因子（ ）A、因子IIB、因子IIIC、因子IVD、因子V6、肝素作用是（ ）A、增强抗凝血酶III活性B、增强蛋白C系统活性C、增强蛋白S系统活性D、增强组织因子途径抑制因子活性7、氯吡格雷抗凝机制是（ ）A、抑制糖蛋白2B3A受体B、抑制训因子C、抑制XI因子D、抑制IX因子8、以下哪个不属于Vitk依赖因子（）A、IIB、VIIC、IIID、IX9、凝血酶原活动度检测临床意义是（ ）A、凝血因子活性B、抗凝活性估计C、肝细胞损伤程度估计D、血氧交换能力10、PT 是指（ ）A、凝血酶时间B、凝血酶原时间C、部分凝血活酶时间D、纤维蛋白原测定很抱歉，您共答错了 1道题以下哪种物质能被纤溶酶分解（）:纤溶酶（PL）不仅能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，还能分解凝血因子、血浆蛋白和补体等。
