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1、三级精神病医院评审标准2021年版实施细那么1.3.1将对口支援下级精神卫生机构以下简称受援机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。【C】1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有方案和具体实施方案。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持方案并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。【B】符合“C，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B
2、，并通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体到达二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1.3.3履行公共精神卫生效劳职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承当三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。履行公共精神卫生效劳职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承当三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。【C】、指定人员依据法律法规和规章、标准负责该项工作。精神卫生和社区防治效劳技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合?重性精神疾病管理治疗工
3、作标准?并适应当地开展公共精神卫生效劳工作的要求。、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用 。有工作方案并定期开展演练。有质量控制方案和方案；方案和方案有定期评估和修正。4.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C，并。2.有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。【A】符合“B，并1.有省级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生效劳质量管理制度例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改良制度等，相关人员熟知并遵照执行。、检查、反响和整改，并取得成效。1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策
4、略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。编制各类应急预案。【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。2.6.1医院有相关制度尊重患
5、者自主权和选择权，保障患者及其家属监护人充分了解其权利。患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。【C】。2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。【B】符合“C，并。、检查、总结、反响，有改良措施。【A】符合“B，并持续改良有成效。、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和平安保护，并有治疗经过的记录。明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和平安保护，并有治疗经过的记录。【C】。3.医务
6、人员对程序熟悉，详细记录治疗经过。【B】符合“C，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改良措施。【A】符合“B，并持续改良有成效。2.7.1贯彻落实?医院投诉管理方法试行?，实行“首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。贯彻落实?医院投诉管理方法试行?，实行“首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。【C】1.有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉的有关部门有标准的投诉处理流程。【B】符合“C，并1.实行“首诉负责制，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。、检查、
7、总结、反响，有改良措施。【A】符合“B，并持续改良有成效。3.1.5使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志腕带与床头卡，并在患者一览表中有明显标识。使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。【C】1.对需使用“腕带作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带识别患者身份。【B】符合“C，并、
8、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带识别患者身份。、检查、总结、反响，有改良措施。【A】符合“B，并1.对住院精神病患者均能正确使用“腕带识别患者身份标识，持续改良有成效。2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带识别患者身份。3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.6有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。【C】有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、
9、处置预案与工作流程。【B】符合“C，并患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率95%。【A】符合“B，并根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者平安。3.8.1有主动报告医疗平安不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3.8有主动报告医疗平安不良事件的制度与工作流程。【C】1.有医疗平安不良事件的报告制度与流程。3.有途径便于医务人员报告医疗平安不良事件。实际开放床位年报告10件。5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C，并、核查医疗平安不良
10、事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗平安不良事件。3.对医疗平安不良事件有分析，采取防范措施。实际开放床位年报告15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B，并1.建立院内网络医疗平安不良事件直报系统及数据库。实际开放床位年报告20件。3.持续改良平安不良事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改良。医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改良。【C】、伦理委员会、职能部门定期与不定期对非自愿
11、住院患者进行“住院适宜性检查与评价，每年不少于2次。【B】符合“C，并。【A】符合“B，并非自愿住院患者“住院适宜性检查工作效果好，对不适宜继续住院的非自愿住院患者的处理方式得当，患者满意度在90%以上。4.3.5对实施精神科高风险技术操作如无抽搐电休克治疗等的卫生技术人员实行“授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。【C】。【B】符合“C，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权工程。、本岗位的管理要求。【A】符合“B，并有医疗技术工程操作人员的技能及资质等资料或数据库，定期更新。、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制
12、度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院家属或其他部门送诊的患者病情。有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。【C】1.有适用的评估筛查标准，包括:入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评估等。2.对重症精神疾病患者实施“危险性评估。3.有对医务人员进行评估的相关培训记录。【B】符合“C，并职能部门履行监督职责，按照评估结果制订相应的治疗护理方案。【A】符合“B，并不断完善评估细那么，有持续改良。4.5.4由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等方案或方案的适宜性，并记入病历。每一位住院患者均有适宜的
13、诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理方案等。3.诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录。【B】符合“C，并1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。2.职能部门履行监督职责，定期检查及时提出改良建议。【A】符合“B，并职能部门能够对诊疗方案的合理性及实施做到实时监管。4.5.7出院时如果有多种抗精神药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和评估记录。【C】。2将评估结果记录在病历之中。【B】符合“C，并有对评估者进行相应培训的记录。【A】符合“
14、B，并有信息化保障，持续改良有成效。、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊效劳流程与操作标准，“绿色通道畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗效劳。建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊效劳流程与操作标准，“绿色通道畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗效劳。【C】、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊效劳流程。4.绿色通道畅通，急危重症患者实行“先抢救、后付费。5.有妥善处理特殊人员如“三无人员的诊疗流程。【B】符合“C，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反响及持续改良措施。【A】符合“B，并持续改良重点病种急诊效劳有成效。、药师、护理人员按照?抗菌药物临床应用指导原那么?、?精神药品临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，并有监督机制。抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制。【C】与精神药品临床应用管理第一责任人。1将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。2明确抗菌药物与精神药品临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物与精神药品临床应用管理中的职责分工，层层落
