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1、世界卫生组织残疾评定量表（WHO-DAS II）姓名： 性别： 年龄： 民族： 住院号： 门诊号：住址： 诊断：一、理解与交流内 容无轻度中度重度极重度/不能1.1集中做事10分钟123451.2记住做重要的事123451.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法123451.4学习新事物（如学习去一个新的地方）123451.5大体上了解人们说什么123451.6发起并继续一次谈话12345二、四处走动内 容无轻度中度重度极重度/不能2.1长时间站立（如30分钟）123452.2从座位上站起123452.3在家中回移动123452.4走出家门123452.5长距离行走（如1公里）12345三、自
2、我照料内 容无轻度中度重度极重度/不能3.1洗澡12353.2穿衣123453.3进食123453.4自己生活数日12345四、与他人相处内 容无轻度中度重度极重度/不能4.1与陌生人相处123454.2保持友谊123454.3与关系密切的人相处123454.4结交新朋友123454.5性活动12345五、生活活动、家务活动内 容无轻度中度重度极重度/不能5.2承担家庭责任123455.3很好地完成您最重要的家务劳动123455.4干完您需要做的所有家务劳动123455.5按照需要，尽快完成家务劳动12345如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问题5.8到5.11，否
3、则跑到下一页。内 容无轻度中度重度极重度5.8你的日常工作123455.9很好地完成您最重要的工作任务123455.10完成你需要做的所有工作123455.11按照需要尽快完成您的工作12345六、社会参与内 容无轻度中度重度极重度/不能6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？123456.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？123456.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？123456.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？123456.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？123456.6您的健康问题对情绪的影响有多大？123456.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？123456.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？12345合计分数：医师签名：年 月 日1表类
