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1、急诊科自查表填报日期： 年 月 日 标准自查要点自查方法自查评价abcd1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7
2、、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，预检分诊制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相
3、关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法和急诊科建设与管理指南（试行）。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。4、
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备
5、承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与持续改进(50分)1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使本专业患者从院外急救、院内急诊到入住院及健康教育的连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。未按要求执行不得分。2、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权
6、利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。4、患者及其家属教育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护
7、患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。2、患者评估的结果应在门诊或留观病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。三、患者安全目标与持续改进（50分）1、提高用药安全。1、建立药
8、物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。2、建立实验室“危急值”报告制度。1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。3、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。无相应警示标识不得分。2、建立跌倒、坠床报告制度与措
9、施，并有处理流程或预案。未建立相应报告制度与措施不得分。3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。无相应评估与报告制度不得分。4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。4、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗
10、时。未进行该项目时酌情扣分。四、院前急救管理与持续改进（150分）加强院前急救管理确保院前急救及时有效。1、院前急救电话向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120电话记录。未按规定执行不得分，无相应记录不得分。2、成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。查排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵院前急救工作。未按要求执行不得分。4、到达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实施初步诊断和处理。未按要求执行不得分。5、危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。未
11、按要求执行不得分。6、做好院前急救和院内急诊有效衔接，保障患者获得连贯的医疗救治。未按要求执行不得分。7、急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色生命通道。未按要求执行不得分。8、院前急救不得以任何理由拒收、拒载急诊患者/伤员。拒收、拒载不得分。9、制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级主管部门演练。未按要求执行不得分。五、院内急诊管理与持续改进(200分)1、落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量。1、院内急诊执行三级医师负责制。未按要求执行不得分。2、急诊患者/伤员严格实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。未按要求执行不得分
12、。3、急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。未按要求执行不得分。4、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。未在规定时间内到场不得分。5、设置急诊诊疗区和等待区，布局合理，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通道标示清楚。未按要求执行不得分。6、医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。未按要求执行不得分。2、急诊抢数室应用临床指南和临床路径指导急诊抢救诊疗工作，使急诊抢救流程标准化。1、急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好
13、的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。未按要求执行不得分。2、抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程(上墙)，并能有效执行。未按要求执行不得分。3、根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果，按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下一步诊疗路径。未按要求执行不得分。4、急诊检查和急诊输血按照相关规定执行。未按要求执行不得分。3、急诊内科/急诊外科/急诊妇产/急诊儿科/专科急诊管理。1、急诊内科/急诊外科/急诊妇产科/急诊儿科提供24小时急诊服务。未按要求执行不得分。2、急诊医师必须由3年以上的住院医师或以上医师担任。未按要求执行不得分。3、急诊医师独立排班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生独立参与急诊工作 。未按要求执行不得分。4、根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果，按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下一步诊疗路径。未按要求执行不得分。5、急诊外科应有独立清创缝合室，配备独立的护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭菌符合医院感染管理
