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1、头痛的鉴别诊断1 偏头痛 是头痛的常见类型。为发作性的颅内和颅外血管功能障碍，以反复发生的头痛为特征。首次发病多在青春期和青年期。女性多于男性。多有先兆，常出现在晨醒时。患者感眩晕、恶心或视觉变化。继那么出现头痛，多在视觉先兆的对侧眶上部、眶后部或额颞部。逐渐加剧。扩展至整个头部。头痛为搏动性，顶峰时可为持续性。结合长期发作史，家族史，体检及影像检查正常，试用麦角胺制剂止痛有效，可明确诊断。 2 其他血管性头痛 高血压患者晨起时也会出现额、枕部搏动性疼痛，多为老年患者，测量血压变化可帮助诊断。脑动脉硬化引起的缺血性疼痛多不伴呕吐，多属老年患者，且有动脉硬化临床征象可资鉴别。颞动脉炎见于中老年患
2、者，头痛为非发作性，常位于颞部和眶周部，患者咀嚼时疼痛加重。 3 紧张性头痛 是慢性头痛中最常见的一种，多见于青壮年。女性较多。因焦虑、情绪紧张促发或加重。患者感觉头痛似重压或紧箍感。多位于后枕、颈项部与双额。多为持续性痛。体检除颈部肌肉有压痛外，无其他阳性神经体征。 4 五官科疾病 急性副鼻窦炎所致的头痛多伴有发热和脓涕，体检可发现局部压痛。额窦、筛窦及蝶窦的炎性疼痛多在前额部，呈钝痛或隐痛，可放射到眶部和颞部。上颌窦炎性疼痛常在面部，可放射到前额部，晨起时疼痛较重，起床后缓解。青光眼疼痛有眼压增高，但不刻板定期，且不伴鼻塞、面部潮红和霍纳氏征。眼底检查可见视乳头深陷和血管移位。 5 神经官
3、能症 神经官能症很少青春期起病。头痛发作程度轻，性质多样。可因外界影响加重或缓解。常伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中等。多有过劳或精神创伤等诱因。 6 癫痫 阵发性头痛可以是癫痫发作的一个主要表现，头痛多表现在癫痫大发作之后。多见于儿童，头痛部位多在额部，呈短暂性发作，可伴面色苍白、出汗、头晕、呕吐等病症，脑电图可观察到癫痫波，抗癫痫药物治疗有效。紧张性头痛：是慢性头痛中最为常见的一种。好发于青壮年，女性患者显著多于男性。头痛是由于头部或颈部肌肉持续性收缩及继发性血管扩张所引起。多为双侧性，以头顶部、枕部最为明显，可累及颈部，伴颈部肌肉紧张。常常具有头部重压感、紧箍感或戴紧帽感等异常感觉，也
4、可为胀痛、痉挛性头痛及牵涉痛。头痛往往为持续性。主要是与情绪不佳、精神紧张、失眠及工作或学习压力大有关。1 眼源性头痛:许眼病均可引起头痛。青光眼：多在夜间发作，有眼痛、头痛、视力模糊、瞳孔散大、角膜雾状、房变浅、眼压增高。急性虹膜睫状体炎：有反射性额颞部头痛、眼发红、瞳孔缩小、虹膜色淡，但眼压正常。急性球后视神经炎：有单侧深部头痛，眼球转动时加重，视力减退，有中心肓点。眼带状疱疹：多沿三叉神经分布，皮肤起水疱。较严重的屈光不正。隐斜视。眼眶内感染或蜂窝织炎和海绵窦血栓性静脉炎。2 鼻源性头痛:因鼻腔和鼻窦有多处痛觉敏感区，受到刺激后可引起扩散性头痛。鼻内痛觉敏感程度的次序是上颌窦开口、鼻额管
5、和鼻甲，鼻中隔和鼻窦腔内多不敏感。鼻部引起的疼痛多来自鼻窦炎。此外鼻睫神经痛、鼻中隔脓肿、鼻部疖肿及丹毒皆可引起头痛。3 耳源性头痛:由于耳部接受、脑神经分布，故常发生来自于牙、扁桃体、腺样体、鼻咽癌、喉癌及颈椎病等反射性疼痛。外耳感染如外耳带状疱疹、外耳丹毒、外耳炎、外耳疖等亦可引起疼痛。乳突炎及其合并症如脑膜炎、脑脓肿、硬膜外脓肿等刺激骨膜或硬脑膜皆可引起头痛。4 牙源性头痛:多由于三叉神经反射痛，可来自牙齿或下颌关节疾病。如牙髓炎：其特征是有龋齿，局部跳痛，对热敏感，夜间重。牙周炎：有局限性持续性疼痛，叩痛明显，有龋齿、龈红肿。阻生齿；第三磨牙阻生，有反射性额面鼻翼上下颌和舌痛。拔牙后痛
6、。下颌关节病：出现关节压痛，运动受限。5 肌源性头痛:多因长时间持续性肌肉收缩引起头痛，双侧颈部发紧，可持续日至数周，往往晨起或夜间醒来时发现，吹冷风可使疼痛加重，扪诊痛区呈结节状，肌肉运动受限。疼痛区多位于斜方肌上缘，头夹肌胸锁乳突肌、茎突舌骨肌等处。6 偏头痛:系发作性剧烈头痛，发作间期完全正常，多发生于一侧。患者常有家族史，女性多见，好发生于月经期，一般在绝经后那么不再复发。发病常在晨起或疲劳、焦急或紧张时。开始有脑血管收缩。脑缺血，出现先兆。继而血管扩张，出现搏动性头痛。头痛持续时间长短不等，由数分钟到12h，最后痛止，沉睡。7 高血压性头痛:发生在高血压患者，头痛发生在枕部、整头部或
7、额部，伴有耳鸣和头晕，多呈钝痛。8 丛集性头痛:又称组胺性头痛，属血管扩张性头痛，密集发作，每日一次至数次，每次持续约10min。患者多男性，年龄2040岁，常夜间发作，从梦中惊醒，头痛位置深在一侧眶周，颞顶和面部，可扩及颈部，呈钻痛，可伴发同侧鼻塞、流涕、流泪、结膜充血，无恶心、呕吐。口含硝酸甘油或注射组胺可诱发头痛，注射麦角胺可使病症缓解。9 蛛网膜下腔出血：可引起爆发性剧烈头痛，伴有呕吐、气短、意识障碍，有脑膜刺激征，腰穿血性脑脊液。10 颅内压增高性头痛：系直接受颅内占位病变、脑脊液循环障碍或妊娠等原因，或间接受到硬膜外血肿原因，使颅内压增高，引起头钝痛。咳嗽、弯腰或用力时头痛加重，晨
8、起明显，常伴有喷射性呕吐、视乳头水肿或偏瘫，腰穿测压明显升高。11 颞动脉炎：属胶原纤维病，多发于50岁左右的女性，患侧颞动脉区发红、发热、肿胀，有压痛，动脉搏动消失，头痛呈搏动性，咀嚼或平卧时加重，伴有食欲不振、消化不良，压迫颈动脉可暂时缓解。病程可达数月之久，血沉加快、贫血、白细胞增多，活检可证实。12 脑膜炎性头痛：因化脓性感染，脑脊液压加力升高，有强烈脑膜刺激病症，伴有颈项强直、呕吐、高热和神经系统病症。13 头外伤后头痛：有明显头外伤史，可合并颅骨骨折、面瘫、听力减退，鼻衄、脑脊液漏、耳出血和失嗅等。14 头颈神经痛：枕神经痛：出现枕下乳突后、枕上、耳、额和眶区针刺刀割样放射痛，转头
9、向外侧或咳嗽时加剧，偶伴有眩晕和颈肌痉挛。耳大神经痛：患侧鼻枕下向耳部放射痛，多于夜间或转颈时发作，呈刺痛灼热感。胸锁乳突肌中段后缘有压痛，耳后及腮区皮肤常过敏，常有受凉感冒史。另有三叉神经痛、鼻睫神经痛、耳颞神经痛等，临床比拟常见，在此不做赘述。眩晕容易与哪些疾病混淆？ 1.美尼尔氏病，最为常见，达70%左右。以反复发作的眩晕为特点，伴耳鸣、眼球震颤，病程长了造成听力下降。发作时病人不敢睁眼，睁眼那么周围影物转动，闭眼感觉自身在转动，并出现恶心呕吐、面色苍白、出汗，有的病人还有头痛、脉快、血压低表现。眩晕可持续数小时到数日，逐渐减轻。2.椎基底动脉供血缺乏，是一种脑动脉供血缺乏，中年以上多发
10、。眩晕的性质为浮动性、旋转性，或下肢发软，站立不稳，少数病人仅有头晕眼花感觉。当病人转动头部位置时易诱发眩晕，病久也可引起听力减退，视力下降，面部和四肢麻木，记忆力下降。发作分一过性脑缺血发作和间歇性脑缺血发作，有的病人反复发作后形成脑血栓。与美尼尔氏病区别需做颈椎X光片、椎动脉造影等检查。 3.植物神经功能紊乱症，发作性眩晕，在精神紧张、疲劳后发病，经过休息12天内好转，无任何后遗症，做各项检查均正常。 胸腔积液鉴别诊断：一漏出性水胸胸腔积液当充血性心力衰竭肾病综合症肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻发生胸腔漏出性积液；局部引起腹水的疾病经膈
11、肌淋巴引流入胸腔造成胸水临床表现有咳嗽胸部胀闷气促及原发病的表现查体有胸腔积液体征胸水为无透明相对密度1.016蛋白含量在30g/L以下胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L无致病菌二结核性胸腔积液结核 性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反响为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果临床上起病可较急亦可缓渐有发热胸痛干咳同时有疲乏消瘦食欲缺乏盗汗等结核中毒 病症干性胸膜炎阶段胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧胸膜摩擦音为重要体征随着胸腔积液量的增多患者渐感气短胸液为草黄
12、色透明或舟混浊呈毛玻璃状较解放后 积液可为深黄色混鼝胸液相对密度常在1.016以上白细胞总数为12X10/L急性期以中性粒细胞为主慢性期那么以淋巴细胞占多数间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌培养法约有1/3阳性胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织当胸膜有炎性粘连时可形成包裹性胸腔积液三恶性胸腔积液原发癌以肺癌和乳癌为主其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌胃癌子宫肿瘤等肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压
13、力减低；心包受累血管静水压升高产生漏出液音接机理有低蛋白血症阻塞性肺炎肺栓塞以及放射治疗并发症恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多病症外临床上常有气促消瘦胸痛乏力及纳差X线检查可见从小量至全胸积液积液量大时肺内和纵隔淋巴结肿瘤阴影常不易识别此时CT检查能显示病灶恶性胸液常为血性抽液后迅速生长胸液检查包括常规细胞学酶变癌胚抗原等胸液中找到癌细胞为恶性胸腔积液确诊依据由于癌肿多先位于脏层胸膜而壁层胸膜上可能仅散在分布故胸膜活检时阳性率不高四脓胸脓性胸腔积液简称脓胸常见病因为肺部感染如肺炎肺脓肿支气管扩张肺结核等向胸膜腔蔓延邻近感染如隔下脓肿或败血症脓毒血症累及胸膜腔亦可为胸部外科手术的并发症胸壁穿透伤的合
14、并症结核性胸膜炎治疗不当可以成为结核性脓胸临床表现起病急有高热寒战呼吸困难胸痛以及消瘦咳嗽咳痰和发绀体征胸腔积液征胸液为脓性厌氧菌感染那么有臭味胸液中白细胞数在2X10/L以上以中泣性细胞为主胸液培养有病菌生长培养应包括需氧和厌氧甚至结核菌培养；胸液的PH和糖量降低X线检查可见胸腔积液或呈包裹性积液假设有支气管胸膜瘘那么见液平面五乳糜胸胸导管破裂或阻塞使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸常见原因纵隔淋巴结结核或癌性肿大恶性淋巴瘤丝虫肉芽肿外或胸外科手术等临床上急性起病有急促和胸腔积液征胸液吃不开乳状静置后外表有油膜形成如乙醚可使液体变清无臭味；乳糜液比重1.0121.025可见淋巴细胞和红细胞罕见粒性白
15、细胞呈碱性PH7.47.8；胸液中蛋白含量高富含蝇性脂肪和甘油三酯高于血浆含量但胆固醇低于血浆含量胆固醇/甘油三酯比值1可采用放射性核素淋巴管造影证实胸导管和胸腔间瘘道存在胆固醇性胸膜炎有时结核性类风湿性关节炎性或癌性陈旧的一年以上包裹积液亦可呈乳状其中胆固醇含量很高肉眼可见活动的鳞片状胆固醇结昌不含脂肪球或乳糜微粒镜检可见大量退行性细胞及胆固醇结昌其相对密度在1.018以上黏蛋白定性试验阳性其乳糜样外观系由于脓细胞脂肪变性破坏所致而并真正乳糜液加乙醚振荡后静置色泽不变亦不透亮六胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织一种少见肿瘤分为局限性胸膜间皮瘤和弥漫性恶性间皮瘤两类后者常伴浆液性浆
16、液血性或血性胸腔积液本病男性较多发病年龄以4060岁为多主要表现为持续胸部钝痛及气促病症逐渐加重胸痛并不因积液增多而减轻；尚有疲乏消瘦呼咯血等后期胸腔积液和胸膜增厚的体征日趋显著侵犯胸壁后可形成“冰冻胸虽有明显胸膜增厚却不伴肋间或胸壁凹陷反有局部胸壁膨隆晚期随着血性胸水的迅速开展病情急剧出现恶病质及呼吸衰竭而死亡胸液多为血性胸水中找到瘤细胞可确认胸膜活检及胸腔镜拉现理结果可确诊X线表现主要为胸腔积液或不规那么胸膜增厚胸膜增厚阴影有时呈“驼峰样CT表现为胸膜不规那么弥漫性增厚呈结节状范围很广七结缔组织病并发胸膜炎以系统性红斑狼疮类风湿性关节炎等多见胸腔积液为单侧或双侧多为少量至中量常伴有原发病的其他改变系统性红斑狼疮者
