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1、小儿肺炎急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1呼吸急促。2心动过速。3肺萎缩。4发热，咳嗽，肺部哕音，语音震颤细支气管呼吸音，叩击痛。5严重肺炎时，呼吸困难，呼吸发出呼噜声，可见鼻翼煽动，紫绀。低灌注，肌力下降，低氧兴奋，昏睡。【院前急救】1给高流量吸氧解决呼吸困难。2对失血眭、体位性低血压患者静滴生理盐水20mlkg。【急诊检查】1胸片2血常规可区别细菌性与病毒性。3血真培养，如怀疑细菌感染时进行。4较大儿童可作痰的革兰氏染色和培养。5动脉血气有助于判断呼吸衰竭程度。【诊断要点】重症肺炎诊断标准肺炎患儿出现以下合并症即称之重症肺炎1肺炎合并呼吸衰竭(1)轻症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，
2、偶有呼吸节律改变，嘴唇发绀，轻度烦燥不安。(2)中度呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，呼吸节律改变，偶有呼吸暂停。嘴唇发绀明显，烦燥不安或嗜睡。(3)重症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸由浅快转为浅慢，呼吸节律紊乱，常有呼吸暂停。嘴唇发绀和四肢末端发绀，昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝改变。 (4)血气分析： 1)I型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：非高原地区吸空气时PaO250mmHg 2)型呼吸衰竭：除PaO250mmHg外，还有PacO2改变，轻症，PaCO250mmHg，中症Pa CO25070mmHg，重症PaCq70mmHg。2肺炎合并心衰 近年来对肺炎是否合并
3、心力衰竭存在争议。小儿肺炎是否合并心衰，国内长期以来持有不同看法，国际知名教科书没有提到过肺炎合并心衰及用洋地黄治疗。有人认为肺炎并不合并心衰，其理由是：小儿肺炎合并心衰的临床诊断标准也是肺炎发生呼吸衰竭的表现；有研究表明肺炎患儿若未合并器质性心脏病，不易引起心衰；重症肺炎并发抗利尿激素异常分泌可引起心音低钝、尿少、浮肿；心脏不大；肺炎合并心衰系因缺血缺氧、肺血管收缩所致肺动脉高压所致，但正常肺血管壁平滑肌层菲薄，神经纤维较少，缺氧收缩不能造成强大阻力使右心衰竭。3肺炎合并中毒性脑病 (1)烦躁、嗜睡8小时以上、两眼上翻、凝视、斜视； (2)球结膜水肿、前囟隆起； (3)昏迷、昏睡、反复惊厥(
4、除外低钙及热性惊厥)； (4)瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；(5)中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停； (6)脑脊液检查，除压力增高外，其余均正常。 如有l2项出现则提示脑水肿，伴其他一项以上可确诊。4肺炎合并中毒性肠麻痹，特点是腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱不规则，呕吐物为咖啡样物。5肺炎合并DIc (1)在肺炎病程中有微循环障碍表现；(2)有消化道、皮肤粘膜出血倾向； (3)初筛试验阳性，血小板动态观察低于1010。L，有异形红细胞、大便隐血试验阳性； (4)以下5项有两项异常者cT3分，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原定量下降，凝血酶凝结时间延长，3P试验阳性。【鉴别诊断
5、】1哮喘。2支气管炎(年龄2岁)。3异物吸人。4胃内容物误吸。5充血性心衰。6肺囊肿纤维化。7肿瘤。【急诊治疗】(一)一般治疗1中、重度病情 保持气道通畅，高流量吸氧，呼衰行插管，如体克或脱水应静滴生理盐水20mlkg。2心电、指氧监护3病情严重的婴儿(2妇)。 1)氨苄西林和头孢噻肟或庆大霉素。 2)对于疑为沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎者用琥乙红霉素。 (2)13个月婴儿 1)氨苄西林或头孢噻肟。 2)沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎用红霉素。 (3)3个月或更大的婴儿 1)头孢噻肟或头孢呋辛或头孢曲松钠。 2)对怀疑或确定青霉素耐药链球菌性肺炎用万古霉素。 3)对怀疑为支原体肺炎用红霉素或克林
6、霉素。3门诊病人按年龄依经验进行抗生素治疗 (1)小于3个月婴儿一般不建议院外治疗。 (2)3个月5岁幼儿町接受治疗方案 1)阿莫西林。 2)阿莫西林克拉维酸。 3)甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑。 4)红霉素一磺胺异恶唑。 5)克林霉索。 (3)518岁儿童可接受门诊治疗 红霉素，克林霉素。4药物用法 (1)阿莫西林：3050mg(kg24h)，分3次口服。 (2)阿奠西林克拉维酸：2540mg(kg24h)，分3次口服。 (3)氨苄西林：i00150mg(kg24h)，分34次，静滴。 (4)头孢噻肟：150mg(kg24h)，分3次，静滴，每次最大量2g，3次d。 (5)头孢曲松钠：75m
7、g(kg24h)，分12次，静滴，每次最大量2g，2次d。 (6)头孢呋辛：150mg(kg24h)，分3次，静滴，每次最大量2g，3次，d。 (7)克林霉素：15mg(kg24h)，分2次，口服，每次最大量500mg，2次，d。 (8)琥乙红霉素：30mg(kg24h)，分3次，口服。 (9)红霉素一磺胺异恶唑；40mg(kg24h)，分3次，口服。 (10)庆大霉素：575rag(kg24h)，分3次，静滴。 (11)甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲基异恶唑：6l0mg(kg24h)，TMP分2次几服。 (12)盐酸万古霉索：40mg(kg24h)每次最大量5【1(mg，4次d。【住院指征】1小于3个月婴儿。2中、重度病情。3急性中毒病容。4缺氧呼吸暂停。5胸水。6脱水呕吐。7门诊病人口服药物治疗效果差。8免疫力低下儿童。9不配合的病儿。【出院指征】1无缺氧及明显呼吸困难，无脱水或呕吐，可回家治疗。2病情较轻的患儿。3病情稳定12天。
