《加大理赔调查 打击保险欺诈》由会员分享，可在线阅读，更多相关《加大理赔调查 打击保险欺诈（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、加大理赔调查 打击保险欺诈“入世”后来，国内保险市场逐渐开放,保险业面临的风险也逐渐增大，随着保险业务的不断拓展,保险欺诈愈演愈烈，保险欺诈对保险业构成了严重的威胁,成为危害保险业健康发展的毒瘤。对此，急需采用切实可行的对策加以遏制。因此加强保险欺诈案件的侦查,严肃打击保险欺诈，保障保险公司的正常运营，是摆在各家保险公司面前的重要课题。一、保险欺诈的种类(一）带病投保 （二） 冒名顶替（三）先出险后投保(四)伪造证明材料(五）虚假事故（六)其她状况:小病大治、搭车开药,犯罪后自杀，无有效驾驶证驾驶机动车骗赔等第一篇 带病投保案件带病投保是一种最常用的骗保方式，相对于其她作假方式，操作起来以便灵
2、活，成本也更低，因此这种骗赔行为极为普遍。带病投保一般有如下几种情形:一、就医时故意向医生隐瞒病史，或医患勾结，让医生在书写病历时隐瞒或修改其既往治疗病史。二、虚构死亡因素，将长期慢性疾病死亡伪装成突发脑出血、心肌梗塞等疾病死亡。特别是在农村，客户病危时不到医院治疗,让乡镇医生出具突发疾病死亡的证明。三、变换就医医院,或在死亡前出院。一般是在投保前有住院治疗史，但投保后故意到另一家医院住院治疗,或者在死亡前临时出院，以达到隐瞒其住院治疗史的目的。案例：承保后8天零2小时重大疾病死亡案件拒付案四、变更姓名后投保。通过到公安、户籍部门变更自己的姓名,有二种状况，一是投保前即变更姓名，用新的姓名来投
3、保;二是投保后变更姓名,用新的姓名来住院。五、化名住院。一般临时用其她亲属的姓名，或随意编造一种姓名。案例：22万元重大疾病拒付案，孙女使用爷爷的姓名住院。六、投保前门诊检查治疗。由于某些慢性疾病,或者由于经济因素,先只在门诊治疗，投保后再到医院住院治疗。案例：门诊调查发现脑瘤后带病投保骗赔案【案情简介】被保险人刘某于为自己投保*终身重大疾病保险两份,合同生效日期分别为8月18日、月19日，保险金额分别为6000元、7000元。被保险人刘某于11月27日向保险公司提出理赔申请，称其因患脑胶质瘤病于10月份住院治疗，规定保险公司给付重大疾病保险金。【调查思路】通过对索赔资料审核，被保险人投保大额
4、保险后短期内即患病,带病投保的也许性较大,调查人员拟定了以被保险人既往病史为重点的调查方向，重要调查内容为:检索被保险人就诊记录并拟定疾病;查找被保险人投保前就诊记录。 【调查通过】一、被保险人居住地暗访调查人员隐瞒身份，以商贩、乡卫生院医生等身份,前后多次对被保险人居住地进行长时间暗访，在与其邻居、村医、村委会干部等人聊天过程中,就其有关状况进行询问,最后获取到被保险人就诊信息如下:被保险人患有脑瘤约有二、三年左右,因常常浮现摔倒、头晕,有人说也许是癫痫，并前去北京权威医院检查,确诊是脑瘤，曾在北京住院治疗过,仿佛是北京天坛医院,后来又有人说又去了中日和谐医院，但由于时间太久,具体状况也不记
5、得了。也在宣化医院和张家口的医院治疗,前后为治病耗费了诸多钱。二、本地医院的排查调查人员在本地医院开展排查,查获得解放军251医院患者名为“刘某”的一份CT、MI诊断报告单一份（报告出具时间为月6日),显示该患者“刘某”此时很也许已患有胶质瘤病,但由于该报告只有姓名、年龄与本案被保险人相吻合，无身份证号码等其她身份信息,故无法拟定该患者与本案的被保险人刘某为同一种人。三、北京有关医院检索根据调查人员员从邻居口中获取到的信息（被保险人曾因摔倒、头晕，并前去北京天坛医院及中日和谐医院就诊），调查人员特针对有关医院进行检索,具体如下：(一）北京天坛医院挂号处:经用被保险人姓名及身份证号码进行检索,发
6、现被保险人在该院确有就诊记录，就诊时间不详，I号为:00*8,就诊科室不详。调查人员试图截屏以确认被保险人背景信息,但被工作人员回绝,称挂号处的信息只能是医院用来查询，不对任何第三方。收费处:工作人员表达,如需补打既往交费记录，需提交具体交费时间及票据号码,并且系统一般是默认一年，如需补打超过一年以上的记录较困难。室：经用被保险人ID号进行查询,无被保险人过往CT报告。核磁室：经用被保险人ID号进行查询，发现被保险人于5月14日曾做过头部MR,通过调查人员多方努力,和有关人员进行沟通协调，最后将该记录补打出,诊断为“左侧丘脑、左侧额叶、胼胝体体部占位，弥漫性星形细胞瘤也许性大”。门诊办公室:由
7、于挂号处回绝提供被保险人的背景信息截屏，因此调查人员特多次至门诊办公室谋求协助，在调查人员多次努力下,门诊办公室主任最后通融予以通过后台查询到被保险人就诊信息，并让调查人员拍照。病案室:经用被保险人姓名及年龄进行查询，发现仅有一份门诊病历符合被保险人,但病案室表达该份病历并不在病案室内，病人只要挂号即可提取自己的门诊病历，也许是病人看完病后自己带走未归还,检索中未发现符合被保险人的住院病历。(1）通过病案号065*2的背景信息“刘某,河北*市*”，与被保险人姓名及背景信息完全一致，因此可以拟定该份就诊日期为5月1日的记录，确为被保险人本人。（2)根据5月15日的M报告中的ID号0001*1,通
8、过调取该D号的建卡背景信息“刘某,97*年*月*日出生，身份证号30*，地址河北张家口市*”，与被保险人背景信息完全一致,由此可以拟定5月15日MR检查记录，为被保险人本人就诊记录。后来又在中日和谐医院、中国人民解放军第三0一医院、武警总医院、空军总医院、海军总医院排查，均未查到被保险人就诊记录。【调查结论】综合医院走访状况来看,可以得出如下几点意见：一、被保险人于5月3日初次在北京天坛医院门诊就诊，病历号为65*2的背景信息与被保险人姓名及背景信息完全一致,因此可以拟定该份就诊记录，确为被保险人本人。二、被保险人于5月14日在北京天坛医院行MR检查，通过调取该ID号000*18的建卡背景信息
9、与被保险人背景信息完全一致，由此可以拟定为被保险人本人就诊记录。 综合以上调查状况，拟定被保险人在投保前已经患有脑瘤且治疗,投保时故意不如实告知,为重大阳性件：投保前确认疾病未告知（该病与本次事故有直接联系)【理赔决定】掌握上述证据后,保险公司以被保险人带病投保，故意不履行如实告知义务为由做出了拒付解决的决定。【启示经验】一、侧访工作的重要性通过对其工作单位、居住地有关人员的侧访，初步理解掌握其既往疾病治疗病史,再有针对性地对重点医院进行调查。 二、加强对门诊就诊记录的调查门诊记录相对于住院记录，调查难度较大，但对于有些案件，门诊记录十分重要。调查人员的工作不能仅局限于病案室调取病历这样简朴的
10、工作，更要做好门诊记录的调查工作。三、加强与医院的合伙关系医疗资料的调查一定要获得医院有关部门的大力配合,本案中，调查人员想方设法获得了门诊办公室、检查科室人员的大力配合,不仅可以重新打印检查报告,并且批准对电脑屏幕进行拍照。第二篇 冒名顶替案件冒名顶替重要体现为，非被保险人本人发生“保险事故”,为了得到保险金，谎称被保险人发生保险事故,诈领保险金。这种情形一般浮现于医疗和意外保险,偶见寿险，对于短期意外保险,特别是某些团队单位投保,如团队意外保险或建筑工程保险。对于此类案件,调查人员应当加强实地调查，核算出险人身份,仔细观测、精确判断，运用换位思考，做一种好的倾听者去发现问题，按照事物发展的
11、逻辑顺序去分析问题，理清案件头绪,最后还原案件真相。对于此类案件的调查，应注意如下问题：一、加强出险人身份核算调查人员要认真核算出险人的身份，对于出险人生存的,需要现场面见出险人,核算身份证件,保证出险人与身份证件相符;核算伤情，保证受伤状况与事故过程相符。对于出险人死亡的，要到有关证明材料出具部门核算证明材料的真伪。二、及时查勘现场，掌握第一手资料事故现场上遗留有多种证据,记载着大量真实反映事故发生、发展过程的信息。案发后，调查人员应及时赶赴现场，掌握一牢记录现场原始状况的资料。三、认真调查事故通过一方面,应环绕出险事故，向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查,对事故发生通过、因素等事故
12、有关的状况进行具体询问，并做好调查记录;另一方面,与负责事故解决或鉴定的有关部门密切配合，及时理解事故解决状况。四、 加强与公安经侦部门之间的联系平常工作中，发现某些可疑的理赔案件,要及时向经侦部门反映,经侦部门要快侦快破,及时打击。第三篇 先出险后投保案件先出险后投保是一种恶性骗赔行为，被保险人在合同有效期间内未发生保险事故,但谎称发生保险事故，并伪造、提供虚假的证明材料，通过隐瞒其投保前出险的事故，以求达到骗取保险金的目的。这种行为常常发生在短期意外、健康保险，一般出险时间与合同生效日期较接近，隐瞒真实出险时间，一般有如下几种状况：一、出险后先在某一医院化名或实名住院,投保后再转院治疗,向
13、治疗医生隐瞒病史或让医生配合隐瞒病史。二、出险后暂在门诊治疗,投保后再办理住院手续。三、出险住院时,由医生配合修改住院病历上的出险、就诊时间。四、住院时暂不办理住院手续，暂不交费以隐瞒出险、住院时间。五、出险后暂不治疗，投保后再住院治疗。针对以上状况，应从如下几种方面加强调查：一、加强对事故知情人的调查,重点核算出险的精确时间。二、加强对医护人员的调查，重点理解出险人初次就诊时间。三、病案室调查，同步加强对收费处、住院处、有关科室检查记录的调查。 四、住院记录调查同步，加强对门诊检查、治疗记录的调查。第四篇 伪造证明材料案件与财产保险不同，绝大部分人身保险事故不需要现场查勘及定损，但申请理赔时
14、需要提供足以证明事故事实的证明和材料,如死亡证明、伤残证明、意外事故证明、疾病证明等。从人身保险投保方欺诈的几种形式可以看出,欺诈人往往运用多种不当手段伪造、变造证明材料,以达到隐瞒事实、混淆视听的目的，进而骗取保险补偿金。伪造、涂改有关理赔证明材料，如交通事故认定书、死亡证明、关系证明、医学材料等,这种行为不仅会遭到保险公司的拒赔,尚有也许因此触犯行政法、甚而刑法,构成保险诈骗罪。但在现实社会中,这种现象不仅屡禁不止,纠其因素，在于各地方医疗、交通部门的职业道德意识不强，管理不严。这就规定我们加强此类案件的调查力度，做好证明材料的核算工作,严肃打击这种保险欺诈活动,维护正常的保险经营秩序。调
15、查人员应当掌握具体的证明材料核算的单位和措施（略）第五篇 虚假事故案件投保人通过虚假事故形式骗赔具体有如下几种状况：一是故意导致被保险人死亡骗取保险金。其手法无非是伪装被第三者袭击；伪装失足溺死、摔死;伪装交通事故、中毒、疾病死亡或其他意外死亡等。此外是故意导致被保险人残疾骗取保险金。二是伪造事故因素。即指被保险人发生了属于法律规定或保险条款商定免除保险人责任的事故，受益人为规避免责事由,故意隐瞒事实，编造虚假事故因素、制造虚假事故现场、伪造虚假材料等。常用如下情形：受益人在被保险人自杀后谎报疾病死亡、意外死亡;被保险人投保人身意外伤害保险后由于疾病死亡,受益人伪造意外死亡现场;投保人身意外伤害医疗保险后由于疾病治疗而产生费用，将该费用谎称为意外伤害事故所产生。三是编造虚假事故,伪造虚假材料，骗取保险金。如谎报失踪及死亡、谎称罹患重大疾病;或者未发生医疗费用,而伪造医疗记录及费用收据,骗取医疗保险金等等。 四是故意夸张事故限度，不当牟取额外的保险金。这种欺诈形式常用于医疗保险,具体体现为体检性医疗、疗养性医疗、避免性医疗、康复性医疗、小病大养、不合理用药及超常规辅助检查、虚假诊断、挂床住院、未
