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1、休 克护理常规（一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4、观察中心静脉压（CVP）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能与肝肾功能等检查结果
2、的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果与是否存在药物的不良反应。（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证与时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容与血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血与细胞代障碍。当呼吸衰竭发生
3、时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者与家属的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。应急预案1、患者发生休克，立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路
4、，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并与时送检。7、安慰患者和家属，做好心理护理。8、准确、与时记录抢救经过。工作流程患者发生休克通知医生选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索氧气吸入严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环注意保暖正确留取标本与时送检安慰患者和家属，做好心理护理准确、与时记录抢救经过上消化道出血护理常规一、病情观察1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2、在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。
5、3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血与便血的色、质、量。4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，与时报告医师对症处理并做好记录。二、对症护理（一）出血期护理1、 绝对卧床休息至出血停止。2、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3、耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧、恐惧心理。4、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应与时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6、注意保暖。（二）呕血护理1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2、行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。三、一般护理1、口腔护理
6、出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。2、便血护理 大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。3、饮食护理 出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质与易消化的软饮食；出血后3d未解大便患者，慎用泻药。4、使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。5、使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应与时报告医师处理。应急预案1、患者发生消化道大出血时，立即通知主管医生准备抢救药品与物品。2、平卧，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医
7、嘱给予止血药物与维持有效循环血量。4、吸氧、保持呼吸道通畅。5、给予心电监护，密切观察生命体征，呕血、黑便的量与性质，正确记录出入液量，并详细记录。6、与时清理血污，安慰患者，减轻患者的心理负担。7、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等，必要时做好镜下止血或手术前准备。工作流程患者发生消化道大出血时守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧立即通知主管医生准备抢救药品与物品迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物与维持有效循环血量安慰患者，减轻患者的心理负担保持呼吸道畅，与时清理血污遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等给予氧气吸入认真做好护理记录，加强
8、巡视呼吸衰竭护理常规一、对症护理1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。2、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。3、合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（2529。）流量（12L/min）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。二、药物护理1、遵医嘱选择使
9、用有效的抗生素控制呼吸道感染。2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。应急预案1、患者发生呼吸衰竭，立即通知床位医师、责任护士与护士长。2、给予患者平卧半卧位。3、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。4、给予吸氧吸入，根据医嘱调节氧流量。5、遵医嘱建立静脉通路,并根据病情调整输液速度。6、安慰患者和家属，做好心理护理。7、病情监测：生命体征、心电监护、氧饱和度、血气分析、痰液色、质、量等。8、认真做好护理记录，加强巡视与交班。工作流程患者发生呼吸衰竭时守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，平卧位或半卧位
10、立即通知主管医生准备抢救药品与物品保持呼吸道畅：清理呼吸道分泌物安慰患者，减轻患者的心理负担给予氧气吸入病情观察：意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析、痰液色、质量、用药等建立静脉通路认真做好护理记录，加强巡视心力衰竭护理常规一、对症护理1、体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。2、氧疗以50%酒精湿化氧气吸人，流量68L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。4、心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧。5、减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢
11、体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压与明显贫血的情况下，可在3050min静脉放血250300mL或稍多。二、药物护理1、吗啡静脉缓慢注射吗啡510mg，必要时间隔15min重复1次，共23次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。2、快速利尿呋塞米2040mg静脉注射，2min推完，可于10min起效，4h后可重复1次。准确记录24h液体出人量。3、血管扩剂监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)左右。4、洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观
12、察心电图的变化。5、氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。三、病情观察注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以与意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果与血流动力学指标。四、心理护理与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。应急预案1、患者发生心力衰竭，立即通知医师。2、给予半卧位或端坐卧位，双腿下垂，必要时四肢轮扎。3、给予高流量、酒精湿化吸氧， 4、给予心电监护，密切观察生命体征、尿量、血氧饱和度；痰的颜色、性质与量，肺部体征，心脏体征等变化，遵医嘱准确记录尿量。5、遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意药物的不良反应。6、严格控制补液量与速度。7、安慰患者和家属，
13、做好心理护理。8、认真做好护理记录，加强巡视与交班。工作流程患者发生心力衰竭立即通知医师守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，半卧位或端坐位高流量氧气吸入遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意药物的不良反应严格控制补液量与速度遵医嘱准确记录尿量安慰患者和家属，做好心理护理准确、与时记录抢救经过急性肾功能衰竭护理常规（一）观察要点1、观察患者尿量情况。2、观察患者水肿情况、血压变化情况。3、观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。4、观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。 （二）护理
14、措施1、绝对卧床休息。2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。3、少尿时，体常发生水过多，应控制水与盐的摄入预防心衰。4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类与其制品等）。5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。6、注意皮肤与口腔护理。7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。（三）健康教育1、向病人与家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体与饮食的目的，争取病人与家属对治疗、护理的配合。2、指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠与高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物与适量蛋白的补充。3、督促病人少尿期应绝对卧床休息，
