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1、医院感染管理质量控制检查内容(各部位)一、临床部份1科室与否成立院感管理小组，成员、分工、培训筹划、培训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记,每月一次。2.临床科室消毒隔离制度掌握贯彻状况。3.院感有关记录与否完善。(临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、多重耐药菌控制措施贯彻状况评价表等)。.感染病例上报与否是规定期限内准时上报，与否存在漏报、迟报现象。5.与否根据用药指征、药敏成果规定用药，特别是一类切口手术抗生素
2、的规范使用。6消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。7.多重耐药菌控制措施贯彻状况:登记与否及时,隔离医嘱、病历卡及病人床边与否粘贴蓝色接触隔离标记、速干手消液及隔离衣配备状况、病人床边与否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的解决、对病人及陪护宣教状况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用状况。8一次性卫材的管理:效期、包装完好性、标记与否清晰、寄存条件。9.无菌物品使用状况:效期、寄存条件,灭菌效果的辨认。10. 治疗室、病人床单元、医疗废物解决、卫生洁具的清洁消毒解决、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。11. 医疗废物的分类
3、解决。12.医院感染管理制度与否健全(临床科）二. 手术室 1.出入流程与否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物品）、分区与否规范、有无洁污逆流状况存在。 2.一次性卫材及无菌手术物品寄存、使用及管理。 各级各类手术的安排。(亦涉及传染病病人、多重耐药菌手术病人的安排） 4.医疗废物分类解决、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。 5感染手术的终末解决。(亦涉及多重耐药菌手术病人的终末解决) 6.各类有关记录状况:术前术后空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查反馈记录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送检记录、互换车物流筒回风口及过滤网
4、清洁消毒记录、消毒灭菌监测异常信息登记）。 7.连台手术的空气自净消毒、平面地面解决。 .手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、参观人员管理、术间人数限制。 9生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒液、术间环境监测、迅速灭菌器灭菌效果监测。10.手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行状况：设施与否齐全，与否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。 1医务人员的安全防护,重要是如何避免发生锐器伤及解决流程。 1.麻醉呼吸回路、麻醉面罩、吸氧面罩、咽喉镜片清洁消毒，是否做到一人一用一消毒，与否有解决记录。 13.术中无菌操作执行状况。 4.各类消毒液的使用及效果监测状况。
5、（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）。 .干净手术间初效、中效、高效过滤器的清洁消毒及更换,普间空气消毒机过滤网的清洁消毒解决。 6无菌手术器械灭菌效果辨认及监测工作。 1医院感染管理制度与否健全（手术室)8.发生一类手术切口感染与否及时上报,进行因素分析,有无整治措施及贯彻状况。19. 科室与否成立院感管理小组，成员、分工、培训筹划、培训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记，每月一次。20、保洁人员(护工)培训与否及时、到位（培训内容涉及消毒液的配备,清洁用品的分类使用管理等内容)。三.产房1院感有关记录:胎盘处置记录、产房消毒记录，其她所有参照临床科记录。2.产房环境、人员管理。3.各项生
6、物学监测工作。（医务人员手、物表、使用中的消毒液、产房空气监测).各类消毒液的使用及效果监测状况。（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）5无菌手术器械灭菌效果辨认及监测工作。6.医务人员的安全防护,重要是如何避免发生锐器伤及解决流程7. 手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行状况：设施与否齐全,与否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。产房出入流程与否合理。.医疗废物分类解决与否规范,卫生洁具的清洁消毒与否到位。10.婴儿洗澡用品与否做到一婴一用一消毒，奶瓶一婴一用一灭菌保温箱及滤网与否及时清洗消毒，并记录。.医院感染管理制度与否健全(产房)12. 科室与否成立院感管理小组,成员、分工、培训筹划、培
7、训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记,每月一次。 人流室: 1、各项记录本记录与否及时、齐全(临床科室消毒登记本、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记）。2、多种一次性卫生无菌物品耗材包装与否完整、与否在有效期内使用。3、医疗废物分类与否对的。4、消毒效果的监测:治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。5、各项制度与否健全。、各类消毒液的使用及效果监测状况。(碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂)7、其他医院感染管理质量控制检查内容参照手术室原则四. ICU1出入流程与否合理,有无交叉。2.医疗废物管理
8、:分类解决,卫生洁具的清洁消毒工作与否到位。3.院感有关记录：参照临床科室。4.三管的管理（尿管、呼吸机呼吸管路、中心静脉导管).多重耐药菌控制措施贯彻状况:隔离医嘱、病历卡及病人床边与否粘贴蓝色接触隔离标记、速干手消液及隔离衣配备状况、病人床边与否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的解决、对病人及陪护宣教状况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用状况。6.医务人员手卫生制度执行状况。洗手设备及用品配备与否齐全。7.环境及人员管理：每日平面地面清洁消毒、每日能否做到开窗通风、清洁及空气消毒。8.感染与非感染患者与否分开。9.各项生物学监测工作。(物表、使用中的消毒液、空气监测、护士手部
9、）10.医院感染管理制度与否健全(U)1. 科室与否成立院感管理小组,成员、分工、培训筹划、培训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记,每月一次。1、保洁人员（护工)培训与否及时、到位（培训内容涉及消毒液的配备,清洁用品的分类使用管理等内容）。五.血透室1.各项消毒记录状况与否及时，完整(感染性透析患者消毒记录、配液桶(A、桶)消毒记录、透析机内部管路消毒记录），其她记录参照临床科室。2.配液室的人员环境管理,上锁,非工作人员严禁出入。空气质量监测、平面地面及透析机内部管路的清洁消毒。3、内毒素检测与否及时,检测成果寄存与否完整。3.出入流程与否合理。.隔离病人隔离间的管理。5.血透前感染性疾
10、病过筛检查工作,并有记录。各类消毒剂配制使用及效果监测工作。7.透析管路与否做到一次性使用。.对透析发生的发热反映与否采用控制措施。.一次性导管的管理：建立领取、使用、废弃登记制度,登记资料保存状况。10医院感染管理制度与否健全(血透室)1医疗废物的分类解决，卫生洁具的清洁消毒质量。12、保洁人员（护工)培训与否及时、到位(培训内容涉及消毒液的配备，清洁用品的分类使用管理等内容)。13. 科室与否成立院感管理小组，成员、分工、培训筹划、培训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记，每月一次。六.消毒供应中心1.医院感染管理制度与否健全(消毒供应中心）2.出入流程与否合理,分区与否严格、人流物流与
11、否分开,物流由污到洁。3.各类院感记录与否齐全,（空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、手术器械不良事件追溯记录、污车洁车清洁消毒记录）。4.生物学监测管理:医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒液、环境监测、高压低温灭菌器腹腔镜及关节镜物理化学生物学监测与否到位。每日与否进行BD实验，查看锅内冷空气排除状况。无菌物品寄存条件与否规范。7高温手术器械清洗消毒检查分类包装灭菌工作质量,待消包摆放与否合理。8.器械包灭菌标记书写与否规范。9.去污区、分类包装区、灭菌区三区与否更衣、换鞋、外出与否更换外出服。0.个人防护工作状况。1.外来手术器械的管理工作。1.植入性手术植入物及有关手术器
12、械的灭菌监测工作。1.护理人员的手卫生的依从性。1.问题包的记录、追溯,分析、召回工作。15腔镜手术器械交接、清洗、保养、灭菌质量。6下收、下送车的清洁消毒解决。.医疗废物的分类解决,卫生洁具的清洁消毒工作。8. 科室与否成立院感管理小组,成员、分工、培训筹划、培训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记,每月一次。七内镜室1.各类有关记录：（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液浓度监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记等)。2.各项生物学监测工作与否到位。3.消毒液的配制、有效浓度、消毒措施、作用时间、浓度监测与否有记录。.分区出入流程与否合理。5.胃
13、镜肠镜清洗与否分池进行，操作与否分室进行。6医疗废物的分类解决，卫生洁具的清洁消毒工作质量。7.医院感染管理制度与否健全(内镜室)8.感染性疾病筛查状况（内镜诊治前）。9.内镜室的环境管理。10.胃、肠镜清洗、保养、消毒及灭菌质量。1.医务人员手卫生的依从性。12、现场提问:胃肠镜的消毒时间,每日工作结束后胃肠镜的浸泡消毒时间,次日工作前内镜的浸泡消毒时间,遇有特殊感染的患者使用后的内劲浸泡消毒时间。13 科室与否成立院感管理小组,成员、分工、培训筹划、培训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记,每月一次。八口腔科1. 医院感染管理制度与否健全（口腔科）2. 医务人员手卫生的依从性。 医疗废物
14、的分类解决与否规范，卫生洁具与否做到分区使用,清洁消毒与否到位。4. 各类有关记录：（紫外线灯空气消毒监测记录、消毒液配制及浓度监测记录、消毒灭菌监测异常信息登记、物表消毒记录、迅速灭菌器灭菌质量监测)。 各区功能流程与否合理。6. 手术器械灭菌质量的监测(物理、化学、生物学监测)。7. 各项生物学监测工作与否到位。（医务人员的手、使用中的消毒液、空气质量、无菌物品）.使用中的消毒液的配制措施、浓度、消毒措施、作用时间及浓度监测。9.口腔诊断手术器械的清洗、消毒及灭菌、保养质量。10.消毒员对器械清洗、消毒、灭菌流程掌握状况。11.诊断活动中医护人员个人防护与否到位,防护物品配备与否齐全。1、使用中一次性卫生无菌物品与否存在过期使用的现象。3、医疗废物分类与否精确。4、 科室与否成立院感管理小组，成员、分工、培训筹划、培训记录、考核试卷、参与人员签到、学习笔记，每月一次。
