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1、附件一曳引驱动电梯土建检查合格证明广东省特种设备检测院：我单位对使用单位为 ，安装地点为 ，数量为 台的电梯土建图纸及实际土建的项目进行检查。检查结论：顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间，安全门，通道，盘车，机房及井道通风等项目均符合所安装电梯的相关安全技术规范及标准要求；电梯可以正常安装及安装完成后符合相关要求。 特此证明。 施工单位（盖章） 年 月 日轿厢超面积电梯安全使用承诺书广东省特种设备检测院：根据国家质监总局TSG T70012009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯，轿厢的有效面积应予以限制。为了满足我单位安装在_运送轻质物质的
2、要求而购买及安装此轿厢面积超标的载货电梯，为确保使用安全，我单位在使用时郑重做出承诺：1、在从层站装卸区域总可看见的位置上设置标志，表明该载货电梯的额定载重量。2、该电梯专用于运送 _ 轻质货物，其体积可保证在装满轿厢情况下，该货物总质量不会超过额定载重量。3、该电梯由专职司机操作，并严格限制人员进入。特此承诺。使用单位（签章）日期： 年 月 日非商用汽车电梯使用场所申明本单位安装在_的非商用汽车电梯，承诺：（1）为专供批准的且受过训练的使用者使用；（2）专供用于运送非商用汽车电梯。使用单位（盖章） 日期： 年 月 日电梯紧急报警装置承诺书广东省特种设备检测院：根据国家质监总局TSG T700
3、1-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯规定：轿厢内应装有紧急报警装置和应急照明，紧急报警装置采用对讲系统以便与救援服务持续联系。由于现场工地进度原因，值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路正在建设中，但由于施工等需要，需使用电梯,关于紧急报警装置我方现郑重做出以下承诺：1、保证轿厢内能通过手机、无线可持续对讲机等两种以上通讯方式能有效与外界联系；2、在固定紧急报警对讲系统安装到位前该电梯仅供施工等特定人员有条件乘坐；3、特定人员乘坐时配备专门人员操作，操作人员随身携带在轿厢内可有效使用的手机或无线对讲机等通讯装置，保证与外界持续联系；4、在轿厢内张贴紧急报警电话号
4、码；5、在值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路安装调试完毕后，立即安装紧急报警装置；或在居住人员正式入住、对公众正式开放使用或正式投用前，该电梯的固定紧急报警装置保证已安装到位。特此承诺。电梯数量及安装地点： 使用单位(签章)： 日期： 年 月 日电梯资料交接申明广东省特种设备检测院：我单位为使用单位为 ，安装在 的 台电梯已安装验收完毕。根据国家质监总局TSG T70012009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯的要求，我单位承诺在安装监督检验合格后，向使用单位移交以下资料：1、安全技术档案；（1）制造许可证明文件；（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书：（3）产品
5、质量证明文件（合格证）（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；（5）机房或者机器设备间及井道布置图；（6）电气原理图；（7）安装使用维护说明书；（8）安装许可证和安装告知书；（9）施工方案；（10）施工过程记录和自检报告；（11）变更设计证明文件(如有)；（12）安装质量证明文件；（13）日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等范本；（14）监督检验报告；2、以岗位责任制为核心的电
6、梯运行管理规章制度范本，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；3、与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。并告知使用单位须配备持有特种设备作业人员证的电梯安全管理人员，如是医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，须由持有特种设备作业人员证的电梯司机操作。 特此申明。安装单位（盖章） 使用单位（盖章）经办人（签名）： 经办人（签名）：年 月 日 年 月 日 监护使用承诺书广东省特种设备检测院： 我单位安装在以下地点的电梯，存在_缺陷。根据国家质检总局TSG T70012009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动
7、电梯为确保安全使用，我单位承诺在使用时采取以下措施： _，进行监护使用。电梯安装地点及使用登记编号：_使用单位（盖章）年 月 日 / 文档可自由编辑打印编号：（对应告知编号加公司编号）曳引驱动电梯安装施工现场自检记录报告编号 使用单位 竣工日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司说 明1、本报告格式由广东省特种设备检测院编制，通用于对曳引驱动电梯安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSG T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯GB7588电梯制造与安装安全规范电梯设计文件3、“技术资料审查”分别用“”、“”、“”表示；“自检结果与评价” 分别 “合格”、“不合格
8、”和“无此项”表示 (可以盖章型式)。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检测所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯的规定。6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无持质检员证及相关人员签名、未填写检验日期、未加盖公司检验专用章或公章视为无效。8、自检记录中发现不合格项应与使用单位沟通，应再验收检验时整改完毕。9、本报告宜用黑色钢笔、签字笔
9、填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。使用单位设备地点安装单位法人代表安装许可证号联 系 电 话竣工日期规格型号设备名称用户设备编号制造单位产品出厂编号额定载重量（kg）额定速度 (m/s)层站数层 站 门控制方式主要检验仪器设备自检概况无整改项目 有整改项目（不合格项： ）自检结论施工现场负责人： 日期：自检员：（自检单位检验专用章） 年 月 日使用单位代表：日期：整 改 项 目整 改 结 果技术资料审查项目资 料 内 容验证/检查审 查 结 果1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相
10、应参数(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书整机型式试验报告门锁型试证限速器型试证安全钳型试证缓冲器型试证安全电路型试证上行超速保护型试证驱动主机型试证控制柜型试证限速器调试证渐进式安全钳调试证(5)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；机房或机器设备间布置图井道布置图(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图电气安全装置电路图(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容2安装资料
