全肠外营养药物使用指南

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1、*市人民医院之吉白夕凡创作肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包 含热量（碳水化合物、脂肪乳）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质 及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与 功能的需要。营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、 途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在 必行，从而防止在营养支持过程中发生分歧理现象，最大程度包管为患者 提供平安、合理、有效、经济的营养支持。一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质 -能量营养不良，经口或经肠道营养素 摄入缺乏，且短期内（1014天

2、）无法恢复正常进食者。（二）胃肠功能障碍。（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应缺乏时，须联 合应用肠外营养。（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（七）放射性肠炎。二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）休克、器官功能衰竭终末期。（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不成治愈而盲目延长治疗者：如广泛 转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明 显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负 担。2、胃肠道功能正

3、常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的 患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营 养。3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5 天者。4、原发病需立即进行急诊手术者。5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7、脑死亡或临终或不成逆昏迷。三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的 特点。（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包含是否 有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体概况积及病情。（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状

4、况、水、电解质及酸碱 平衡情况、肝肾功能等。（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电 解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。四、营养风险筛查评估工具（一）主观全面评价方法（SGA） （附件一）（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表（附件二）五、计算所需热量（一）根据 Harris Bennedict （BEE）公式计算：男性：BEE （kcal/24h） =66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性：BEE （kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A

5、W-体重（kg） H-身高（cm） A-年龄（岁低度应激XBEEXBEE中度应激XBEEXBEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变更反 应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。 能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度 REE 可增加 20%30%,只有大面积烧伤的REE才会增加50%100%，通常的择期手 术，REE仅增加约10%左右。一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用 轻，中，重度来分程度。（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：无到轻度应激 （正常/基础氮需要）中度应激（中等氮增加需 要）重度应

6、激 （高度的氮需 要）需氮量蛋白质热氮比150T90kcal：lg150kcal：lg120T50kcal：lg如：以体重50kg中度应激为例计算热量及分配：1、计算需氮量：50X0.2=10g根据热氮比计算需要的热量（中度应激150:1）10X150=1500kcal2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄 体温：38度，总热量增加10%； 性别：女性，总热量减少10%； 年龄：大于70岁，总热量减少10%；3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比 1:1（50： 50）；肺病/肿瘤1：1.5（40：60）葡萄糖热卡：1500X50%=750kcal, 750一脂肪热卡：15

7、00X50%=750kcal折合为20%250ml的力能脂肪乳：750一折合为30%250ml的脂肪乳：750 750/瓶=1瓶六、各种主要的营养要素（一）液体量在正常尺度下，人体液体量以1500ml/20kg作基本尺度，每增加1kg 则增加 20ml 液体量。可视临床情况加以调整,鼻胃管引液、腹泻、烧 伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液 体量，但总体积一般很多于1500ml。成人每天需水量3040ml/Kg/d，儿 童每天需水量50100ml/Kg/d。二）葡萄糖 每克葡萄糖氧化后可发生4kcal的热量。葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在27

8、g/kg 之间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等），突 然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性 胰岛素分泌缺乏而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时弥补 外源性胰岛素，一般可从 810g 葡萄糖加入 1U 胰岛素开始，以后根据监 测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿 需糖则更多，葡萄糖的日供应量应增至1230g/kg,以满足机体的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可发生热量 9kcal 左右。脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的 2050%。可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反

9、应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必须脂肪酸，与糖的热卡比为 1:13，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代 谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮忙其吸收，与氨基酸联用可提高后 者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作 用。注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于6 小时以上！（四）氨基酸氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正 机体蛋白质供应缺乏所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量 所用。因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。注

10、意：氨基酸不建议单独使用！（五）电解质 主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，坚持机体内环境稳定， 介入人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。有试验证明，当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L, K+大于 50mmol/L时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于 1.7mmol/L， Mg2+大于3.4mmol/L时，可立即引起沉淀。（六）维生素、微量元素 目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。（七）磷制剂1. 成分：甘油磷酸钠。成人肠外营养的磷弥补剂。磷缺乏患者。严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。肾功能障碍患者应慎用。本品系高渗溶

11、液，未经稀释不克不及输注。注意控制给药速度。长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变更。七、肠外营养液配制的基本要求为确保患者肠外营养药物应用的平安、有效、经济，为包管药物溶液 体系稳定，作以下要求：（一）电解质1、K+浓度最大为50mmol/L （10%氯化钾注射液35ml/L）, Na+浓度最 大为100mmol/L（10%氯化钠注射液60ml/L），单价离子（K+，Na+）总浓 度应小于130150mmol/L。2、Ca2+浓度最大为1.7mmol/L （10%葡萄糖酸钙注射液5ml/L）, Mg2+ 浓度最大为3.4mmol/L （25%硫酸镁注射液3ml/L）,二价离子（Mg2+, Ca2

12、+）总浓度应小于58mmol/L。3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（Ca2+ mmol/LXP mmol/L）72 时,会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时,须使用有机磷制 剂,如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要弥补电解质量超出上述量,请另选择通路弥补； 若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液,应将所含电 解质计入。女口： 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠，相当于4.5支 的10%氯化钠注射液；卡文（1440ml ）内含相当于10%氯化钾注射液 18ml。（二）总容量不低于1.5L。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是 2:1:1, 1:

13、1:1 或 2： 1:0.5。（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：6060:40；热氮比：非蛋白热卡 /氮量 100200kcal：1g。（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml ）为10%23%，最好小于 15%,有利于混合液的稳定；如外周途径则V10%，减少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不该超出3.5%。TPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷氨酰胺 注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射 液供给的氨基酸的量不该超出全部氨基酸供给量的20%。（七）s3 -鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注 总剂量为体重一日12g

14、/kg。所提供的鱼油应占每日脂肪的输注量10 20%。（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处方中没 有使用脂肪乳则不克不及使用脂溶性维生素注射液。短期应用TPN时，因 体内有储备可不必脂溶性维生素注射液。水溶性维生素注射液每天可用 12支；多种微量元素注射液一般每天用1支。维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易发生氧 化，降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议维生素C注 射液不加入TPN。（九）人体内的元素含量占体重 0.01%以下者称为微量元素。虽然需 要量少，但具有重要的生理功能，可影响 RNA、DNA 的合成，抗体的生成 等，但无目的的弥补微

15、量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在怀疑 微量元素缺乏及长期应用TPN时，才干通过生化检测决定是否弥补微量元 素及弥补微量元素的量。应用TPN1个月以上的必须给予弥补。（十）胰岛素的用量一般从每810g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。（十）其他非营养药物禁止加入TPN中，另择通路输注。附件一姓名住院号主观全面评价方法（SGA）主观症状的变更1、体重变更A、无变更或增加B、5%C、5%2、膳食变更A 、无变更或增加B 、轻微变更C、显著变更3、胃肠道症状A、无B、较轻C、较重4、应激反应A、无B、轻度C、重度5、活动能力A、减退B 、能起床走动C、卧床休息人体丈量结果6、肌肉消耗A、无B、轻度C、重度7、皮褶厚度（mm ）A、 8B、 8C、8、踝水肿A、无