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1、医疗质量重点部门和关键、薄弱环节管理方案一、医疗质量关键环节1、危重、抢救病人的急会诊和插管；2、特殊治疗、特殊检查、特殊用血的知情同意；3、麻醉医师接病人前的访视与知情谈话；4、手术完毕后病人送回病区麻醉师与护士的交接；5、临床输血过程中的各个血液交接环节；6、检验、输血病人标本传递过程中的交接环节。二、医疗质量重点部门：产房、新生儿病房、麻醉科、重症医学科、手术室、血透室、急诊科。三、重要岗位1、新生儿病区2、产房3、艾滋病检测实验室4、手术中麻醉监测5、交叉配血实验室6、输血科血液储存保管7、药剂科特殊药品的发放。四、管理方法1、关键环节、重点部门及重要岗位所属科室质控小组加强重点管理；
2、2、职能部门定期进行跟踪督查；3、考核结果与管理部门负责人工作绩效挂钩，与科室绩效挂钩；4、医疗质量管理委员会每季度对关键环节、重要部门和重要岗位进行一次综合考核，并做记录与通报。五、监控指标（一）、内科系统监控指标:1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况;6、对辅助检查结果的分析处理;7、输血管理;8、会诊制度执行情况9、申请单填写质量;10、危重病人抢救制度执行情况;11、有无跨科收治病人;12、传染病人一经确诊立即转科;13、新业务新技术管理情况;14、交接班制度执行情况;15、处方书写质量;16、每月科室质控小组自
3、查情况。（二）、外科系统监控指标：1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况（术前.疑难.死亡）；6、对辅助检查结果的分析处理；7、无合并症的择期手术术前住院日3天；8、围手术期管理措施到位；9、术后切除组织是否按要求送病检；10、输血管理；11、会诊制度执行情况；12、申请单填写质量；13、危重病人抢救制度执行情况；14、手术报批制度执行情况；15、新业务新技术管理情况；16、交接班制度执行情况；17、处方书写质量；18、每月科室质控小组自查情况。（三）、急诊环节质量监控指标：1、全天有三级医师提供诊疗服务；2、“绿色通道”
4、开放情况；急诊护士分诊能力；3、交班制度的执行情况；4、急救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包括心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机、）；5、急会诊制度执行情况；6、急救设备熟练使用情况；7、急救技术的熟练掌握情况；8、抢救成功率80；9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；10、告知制度的执行情况；11、检查申请单和门诊处方书写质量；12、救护车检查。（四）、ICU环节质量监控指标：1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准；4、急救药品、器械齐全完好，符合目录，备用状态，定期保养记录；5
5、、医护人员能熟练掌握设备器械的使用及各项技术参数6、按制订合理的工作流程和操作规程及应急处理措施操作；7、建立ICU病房管理制度，有两级医师及相关科室专科医师查房记录；8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载；10、知情告知制度的执行情况；11、治疗用药的合理性；12、有安全返回病房及出院记录，抢救成功率记录；13、平均住院天数7天；14、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全，且不超标。（五）、输血科环节质量监控指标：1、每年至少召开一次由输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议、并对临床用血进行通报，每年至少进行一次临床输血知识培训；2、定期对科室临床用血情况进行
6、考核并及时反馈或通报；3、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要；4、建立质量监测、考核和信息反馈制度；5、制定实施控制输血感染的方案；6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。（六）、药剂科质量监控指标：1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及自制制剂目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、
7、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率90；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告和检测管理办法执行情况；12、开展临床药物浓度检测TDM；13、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；14、药品滥用登记及报告制度的执行情况；15、开展临床药学工作，建立临床药师制；16、特殊药品管理。（七）、麻醉科质量监测指标：1、围手术期管理；2、麻醉安全管理；3、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；4、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；5、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要（护理）六、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度出一期质量与安全管理通报，并建档保存。
