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1、肠梗阻导管在肠梗阻治疗上的应用关于肠梗阻的一般知识肠梗阻导管的沿革肠梗阻导管的适应病症及禁忌肠梗阻插入前准备肠梗阻导管的构造肠梗阻导管的插入方法并发症及防止措施肠梗阻导管以外的治疗方法（本书内容的大部分译自日本 上泉 洋 医生所著的 肠梗阻导管 基本及操作技术一书关于肠梗阻的一般知识肠梗阻的定义及类别肠梗阻的定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，发生向肛门侧的输送障碍的病态称为肠梗阻，是外科常见的病症。表现为腹痛、腹胀、呕吐、排便及排气停止等症状。肠梗阻的类别：肠梗阻按病型及发病原因分为机械性肠梗阻及机能性肠梗阻两大类，机械性肠梗阻又分为无肠系膜血行障碍的单纯性肠梗阻以及有肠系膜血行障碍的
2、复杂性肠梗阻，机能性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻。如表1所示表1 肠梗阻的分类机械性肠梗阻单纯性肠梗阻粘连性肿瘤性炎症性先天性异物性复杂性肠梗阻绞窄性肠套叠肠扭转肠嵌顿肠打结机能性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻其他分类：肠梗阻按梗阻部位分三类：高位梗阻（如空肠上段）、低位梗阻（如回肠末段）、结肠梗阻。按肠腔通畅程度分二类：完全性、不完全性。按发病缓急分二类：急性、慢性。若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，则称闭袢性肠梗阻。肠梗阻导管的沿革1. long tube vs. short tube,治疗方法的历史肠梗阻导管是日本医科大学齐藤昊先生在1953年命名的，在海外被称为long int
3、estinal tube 。肠梗阻导管现在已经成为针对粘连性肠梗阻不进行外科性治疗，用保守性疗法积极地对肠梗阻进行改善和解除的不可缺少的导管。相对于胃管只能吸引胃内积存液体和胃液，使用肠梗阻导管可插入肠内，对咽下的空气以及异常发酵产生的气体、由于通过障碍积存的分泌亢进产生的胃液和肠液直接吸引，从而可达到积极地排除梗阻的目的。肠闭塞一旦发生，肠管内就会产生异常的肠内细菌群变化，在不除去肠内存留物的情况下，随着肠内容物的增加，肠内异常分泌亢进，使肠内细菌群更加恶化，可能造成不能阻断的恶性循环。在有名的外科教科书Principles of Surgery中，Shields将狗的回肠做成闭塞，可观察到
4、闭塞的肠内水的分泌严重以及口侧回肠的吸收停止，肠管壁呈现严重的缺血状态。更严重的是个别局部肠的强力蠕动造成肠管损伤。由此可见对肠梗阻部位直接进行减压吸引的有效性。当然，要注意不要过分依赖肠梗阻导管而失去紧急手术的时机。在德国、意大利、西班牙等欧洲国家，仅仅将肠梗阻导管用于术后的肠内支架导管，认为对肠梗阻治疗的第一选择为手术治疗。但是，与手术的改善局部的循环状态的功效相比较，使用可插入小肠深处的肠梗阻导管，对引起 bacterial translocation(BT)的细菌群异常的肠内容物进行减压除去可发挥更重要的功效。表2总结了使用两种导管治疗肠梗阻的优缺点。表2 肠梗阻治疗使用short t
5、ube vs. long tube管比较short tubelong tube肠管减压效果小（消极）大（积极）追究原因（选择性造影）不可可内支架法的应用不可可X光透视不需要需要操作性简单复杂患者的痛苦较轻较重与导管相关的肠套叠，打结无有可能性今后，随着肠梗阻导管的改善，如果进一步提高其操作性，可以看到今后将没有必要进行与short tube的比较，其有效性将得到广泛的认可。2. 导管材质、形状及其改良历史。世界上最初的导管插入胃肠的历史是1616年铜制导管的经鼻向胃内的插入，其后如表3所示，经过了种种改进，特别是1921年Levin 作成橡胶材质的 gastroduodenal tube 应该
6、说是现在肠梗阻导管的原形。1934年，美国医师TGrier Miller与 William Osler Abbott发表了世界最初的肠梗阻导管被称为Miller-Abbott管（米-阿氏管），是两腔管，橡胶球内充入空气或水或水银进行使用。在日本1953年齐藤昊开发了面向日本人的齐藤式导管，其后被使用了近30年，虽然现在已在市面上看不到销售，但由于齐藤先生的努力，在日本将插入肠梗阻导管对肠梗阻进行第一治疗选择的医院逐渐增多了起来。表3 胃管、肠梗阻导管的历史1616 铜制导管经鼻插入胃。1646 Van HelMornt 做成了皮质的导管。1882 做成橡胶经鼻软管。1908 Scheltema
7、做成橡胶的肠管，经鼻插至肛门。1921 Levin 作成橡胶材质的 gastroduodenal tube 并得以普及。1932 Wangensteen 将 Levin tube插入小肠，治疗肠梗阻。1934 Miller 与Abbott发表了世界首例肠梗阻导管（Miller-Abbott管）。1953 齐藤昊发表日本最初的肠梗阻导管，命名为肠梗阻导管。1979 CREATE MEDIC株式会社发表带前导子的肠梗阻导管。现在肠梗阻导管的形状，是1979年CREATE MEDIC株式会社发表的在导管前端安装导向子或称前导子，由排成念珠状的金属球构成。相对以前的金属锤前端或装有水银的前端有了根本性
8、改进。其后其他厂家所制作的肠梗阻导管均以此为基本式样。前导子使导管的幽门通过性有了大幅度提高。导管的材质，由过去的铜、皮革以及橡胶，演变为今天的聚氯乙烯（成本低但有可塑剂溶出的可能性）、硅橡胶（柔软，生体反应小）、聚氨酯（内腔大，有耐久性）。使导管产生韧性的导丝，也由特氟纶涂膜发展到今天的亲水性涂膜，更进一步导管内腔也成为亲水性。肠梗阻导管的适应和禁忌病症肠梗阻导管最适应于单纯性粘连肠梗阻。特别是术后早期的肠梗阻，在欧洲也被作为肠梗阻导管的适应症。绞窄性肠梗阻虽然不适用肠梗阻导管，但对轻度的粘连引起的捻转以及肠内容物增加造成的肠管扩张形成的局部循环不良等，也有通过减压得到缓解的实例。针对大肠癌
9、性梗阻，术前进行肠管减压、改善肠管扩张的经肛门插入法也得到广泛应用。也可用于术前或术中的肠管减压。特别是针对术后容易引起粘连性肠梗阻的病例，可预防肠管的高度弯曲，作为支架导管，在术后的数日至3、4周的肠管走行稳定为止的期间内进行留置。肠梗阻导管也可用于小肠造影检查。完全闭塞不完全闭塞非闭塞狭窄性弯曲性四方教授的分类型型型型造影剂通过-闭塞部 造影现象完全闭塞造影剂通过闭塞部，前后管径差异肠管径无差异造影剂可通过，闭塞部位显影不明显造影现象有血栓症等血行性障碍的病例是肠梗阻导管的绝对禁忌。绞窄性肠梗阻也不推荐适用肠梗阻导管而应进行早期手术。如果没能准确判断而将肠梗阻导管插入此类病例时，可看到肠梗
10、阻导管的排液为暗红色，此时可认为不仅是粘连性肠梗阻还有绞窄性，虚血性缺血性造成的肠管内粘膜出血，通过腹部观察、CT以及血管造影等应该考虑紧急手术。根据情况，原则上肠梗阻不仅要观察腹部以及进行腹部X光摄影，还要进行造影CT，以防止肠梗阻导管的误适应病症的发生。 日本帝京大学的四方教授将 表4 肠梗阻按透视影像的区分小肠造影按以下四种类型分类（如表4），型与型适应手术。以此为依据，帝京大学第一外科按下图所示做为治疗粘连性肠梗阻的治疗方针。型为完全闭塞，型有肠管口径的变化为不完全闭塞，型为肠管弯曲造成的不完全闭塞，型为没有明显看到狭窄。型型适合手术治疗，型型适合非手术治疗。肠梗阻导管插入前准备插入原
11、则上应该在透视室进行。为减少患者的痛苦，且患者处于不能脱离监护的状态，以及防止护士中途离开去取物品，事先要进行充分的准备工作。1 肠梗阻导管：（后面说明了种类），根据需要选择必要的肠梗阻导管。2 导丝：肠梗阻导管的配套产品，最近使用亲水性导丝已成为主流。3 利多卡因软剂：用于鼻腔麻醉，涂于导管前端表面可使插管更加顺滑。4 橄榄油：向肠梗阻导管插拔导丝时作为润滑剂使用，但亲水性肠梗阻导管不需要使用。5 泛影葡胺：用于诊断肠梗阻导管插入部位的消化管弯曲、闭塞状况，对插入可起到润滑作用。作为肠管蠕动亢进药对肠梗阻导管向肠管深处引入也有促进效果。具有促进肠液分泌的作用，与泻药有同样作用，注意如果是机械
12、性肠梗阻，泛影葡胺可能会加剧肠梗阻，尽量少剂量使用。6 注射器洗肠器：注入泛影葡胺对消化管造影，向肠梗阻导管气囊注入水，插至扩张肠管后，用于通过肠梗阻导管对肠内容物进行吸引。7 含漱剂、盆、纱布、手纸、塑料袋、纸巾：肠梗阻严重时经常会发生呕吐。为了应付插入过程中的呕吐，有必要准备以上物品。纸巾可铺垫在患者头下，防止因为呕吐物污染透视台及枕物。对意识不清或全身状态不好的患者，还应事先准备吸引器。8 弯钳、长镊子、喉头镜：如果使用内视镜插入，针对无法协助插入的意识不清的患者，使用喉头镜向食道入口诱导插入肠梗阻导管。9 固定肠梗阻导管用黏度较强的胶布、排液袋、排液袋与肠梗阻导管连接用接续管、延长管：
13、胶布用于将肠梗阻导管固定于面部，排液袋等用于收纳吸引排除物。10. 内视镜下操作时使用的内视镜以及其他插入内视镜所需物品，将导丝路线由口腔变到鼻腔时所需要的内拉通管。11. 其他所需要的一般物品。听诊器、血压计、乳胶手套、作为参考用的CT或腹部透视片。肠梗阻导管的构造肠梗阻导管的一个基本重要构造就是有了诱导子或称前导子，起到重锤作用，使导管通过幽门变得容易。前导子由几个小钢球连接构成，富于柔软性，即使遇到肠弯曲和皱襞也容易滑脱。前端子的后方设置前端侧孔，可对气囊前的肠肛门侧内容物进行吸引排除；气囊后方管身上设置了多个吸引侧孔，可吸引气囊后口侧的肠内容物。CLINY前端导向头（不锈钢、硅胶）前端
14、側孔气囊确认标识（硅胶）吸引側孔前气囊用活门（ABS）补气口（聚丙烯）单向活门（聚碳酸酯、硅胶）吊带（聚氯乙烯）封止塞（聚丙烯）竹节接口（丙烯）带内塞接口（聚氯乙烯）注入口（聚氯乙烯）垫圈（硅胶）螺旋封头（尼龙ABS合金）后气囊（硅胶）前端气囊（硅胶）F.BALL.VENT.B.BALL.后气囊用活门（ABS）吸引口图1 肠梗阻导管构造图按前端开口的有无分为以下类型：前端开口型：导丝可从前端开口处探出。可更换较长的导丝。可进行后叙的导丝插入法。近年来，因为使用肠梗阻导管而形成肠套叠的病例也有报道，这是由于持续吸引造成的，推荐使用间歇吸引。导管长度为3米以上。在导管手侧有主要吸引口、气囊口以及补气口。导管内腔主要有吸引腔、气囊腔以及补气腔（如图1所示）；双气囊的导管还增设了后气囊腔，手侧末端多了后气囊口。前端闭塞型：导丝插入导管前端，顶住前导子使前导子部分变硬，增强了导管的韧性使其更容易前行，提高了操作性。按气囊分为以下类型：单气囊型：操作简单。双气囊型：膨胀后气囊后可对小肠进行选择性造影。肠梗阻导管插入方法一、 透视下插入法1. 鼻腔的镇痛方法 导管的插入要尽可能选择没有堵塞的鼻腔。将利多卡因软剂靠近插入侧的鼻腔，闭塞另一方的鼻腔，将软剂挤入鼻腔，让患
