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1、医院感染防控类应急预案医院感染疑似暴发、暴发及突发事件控制应急预案I目的为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的 危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护患者和医 务人员身体健康。II范围本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工 作。III预案一、基本概念（一）医院感染：指患者在医院内获得的感染，包括在住院 期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括 入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在 医院内获得的感染也属于医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的 感染。三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类
2、传染病管理的乙类传染病的医院感染。（四）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中， 短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中， 短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感 染病例；或者3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例 现象。二、组织管理体系（一）成立医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件指 挥领导小组由院长及有关部门负责人组成。院长为第一责任人，任医院 感染暴发及医院感染突发事件应急处理指挥领导小组组长。领导 小组职责主要是负责对医院感染暴发及医院感染突发事件应急 处理的统一领导、统一指挥、统一部
3、署等。研究并制定发生医院 感染暴发及医院感染突发事件时的控制预案；发生医院感染流行 或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判 断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查 与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。各有关部门负责 人应在各自的职责范围内做好突发事件应急处理的有关工作。领导小组办公室设在感染防控科，落实领导小组部署的各项 具体工作，负责拟定医院感染暴发及医院感染突发事件预防、控 制的相关制度、措施；同相关科室一起开展医院感染暴发病例的 调查、分析、汇总等工作；督促我院按应急预案开展工作及各项 处置措施的落实。（二）成立医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突
4、发事件技 术专家组由院长、部分职能部门负责人及临床科主任、护士长组成（成 员名单及各部门职责详见附件）。其职责为负责对医院感染暴发 及突发事件应急处置进行技术指导；负责对医院感染暴发病例的 流行病学调查、监测、预防与控制工作；负责对医院感染病例实 施医疗救治及消毒隔离工作；负责监督和管理应急处置过程中的 安全防护工作；依据情况对下一步预防控制措施提出建议。（三）成立医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件后 勤保障组由负责后勤工作的院领导、总务、器械科负责人组成。其职 责为负责医院感染暴发消毒隔离过程中的器械、消毒药械、防护 用品的供给；负责环境改扩建、保洁、消毒及医疗废物管理等工 作。三、医
5、院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件报告程序（一）医院感染暴发报告范围：包括疑似医院感染暴发和医 院感染暴发及医院感染突发事件。（二）报告程序：上班时间立即电话或直接报告医务科、感 染防控科等，休息时间立即电话或直接报告医院总值班，医院总 值班通知主管院长、医务科、感染防控科等。1.发生医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件时医院 内部报告程序与时限：1.1 临床科室：当发生医院感染疑似暴发、暴发趋势时，应 由报告责任人立即向临床医院感染管理小组组长报告，同时填写 医院感染病例报告卡，在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告” 字样，并立即送交感染防控科或电话报告感染防控科负责人或专 职人员；
6、如遇公休日、节假日或其它特殊原因不能当面递交紧急 报告卡，应报院总值班，院总值班通知感染防控科负责人或专职 人员。1.2 医学检验科：短时间之内，在不同患者的同类标本中三 次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同 一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体等，立即 电话或书面形式报告感染防控科人员及临床科室。如遇公休日或 其它特殊原因不能以电话或书面方式进行报告的，应报院总值班 院总值班通知感染防控科负责人或专职人员。1.3 感染防控科：在收到报告或接到电话后，专职人员应立 即到现场，进行初步判断，高度疑似医院感染暴发时，电话报告 主管院长、院长，通报医务科等相关职能科室
7、，同时在科室立即 参与、指导救治、采取隔离控制措施，进行流行病学调查，经专 家组确认，领导小组决定，依据医院感染暴发报告及处置管理 规范在规定时限内，非传染病引起的医院感染暴发及医院感染 突发事件填写医院感染暴发信息报告表，按程序报告二七卫健委 和疾控中心。1.4 疾病预防控制科：传染病医院感染暴发及医院感染突发 事件，经医院感染暴发及医院感染突发事件专家组确认，领导小 组研究决定，除感染防控科按医院感染暴发程序报告外，社区与 疾病预防控制科应依据传染病防治法规定进行报告。2.发生医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件时医院 向上级卫生行政部门上报程序与时限：2.1我院经调查证实发生以下情况
8、时应当于12小时内向市区 卫健委、区疾病预防控制中心报告。2.1.1 5 例以上疑似医院感染暴发；2.1.2 3 例以上医院感染暴发。2.2 我院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事 件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在 2 小时内向 市区卫健委、区疾病预防控制中心报告。2.2.1 10 例以上的医院感染暴发；2.2.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；2.2.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2.3 确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病 防治法有关规定进行报告。四、医院感染疑似暴发、暴发及突发事件应急措施 医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件
9、发生后，医院 应当做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防 止扩散。在及时准确报告的同时，采取边救治、边隔离、边调查、 边核实的方式，以有效措施控制事态发展。（一）主管部门应立即组织人员对医院感染暴发及突发事件 进行综合评估，初步判断突发事件的类型，提出是否启动突发事 件应急预案的建议。（二）应急处理指挥领导小组决定是否启动应急预案。（三）应急预案启动后，医院感染暴发及突发事件应急处理 指挥领导小组组长为医院院长，有权紧急调集人员、储备物资、 相关设施、设备等；必要时对人员疏散或隔离，并可依法对传染 病疫区进行封锁。（四）应急预案启动后，做好医院内现场控制。所有科室应 当服从指挥领
10、导小组的统一指挥，相互配合，各司其责，为应急 处理指挥领导小组提供及时准确的信息，集中力量保证医院感染 暴发及突发事件的有效控制。五、医院感染暴发及医院感染突发事件处置工作程序初步证实暴发后，感染防控科向分管院领导或值班院领导汇 报，并根据情况建议进入医院感染暴发处置工作程序，及时采取 有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治， 保障医疗安全。（一）主管院长接到报告，及时组织相关部门协助开展流行 病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证， 向院长汇报。（二）临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措 施。（三）感染防控专职人员、临床科室医务人员、微生物室人 员
11、联合开展调查，根据有关资料，证实医院感染疑似暴发、暴发 的存在。（四）开展医院感染患者的救治工作，实行重症和普通患者 分开管理，对疑似患者及时排除或确诊，必要时隔离患者甚至暂 停接收新患者。（五）查找引起医院感染的因素，对怀疑与医院感染疑似暴 发、暴发有关的医院感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物 品、医务人员及陪护人员等进行详细流行病学调查、病原学检查 和环境卫生学检测。（六）分析可能的感染源和感染途径，根据确定或初步确定 的感染源和感染途径，及时采取有效处理和控制措施。做好现场 控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和排泄物等处理工作。（七）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间 分
12、布进行描述；分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径 或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果做出判 断综合。同时持续监测，观察措施是否有效。（八）做好医院感染暴发的信息报告。六、医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件的控制措 施采取边救治、边隔离、边调查、边核实的方式，以有效措施 控制事态发展。在进行流行病学调查的同时，依据医院隔离技 术规范采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的 扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。 具体处置措施为：（一）对感染患者积极实施医疗救治，控制感染源，必要时 进行隔离。（二）切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取
13、 相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒 处置措施，去除和杀灭病原体。（三）对易感人群实施保护措施。必要时对易感患者隔离治 疗，至暂停接收新患者。有条件时可对易感患者采取必要的个人 防护技术。（四）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上 述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔 离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的 传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。（五）在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后 的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料 记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并
14、分析 此次调查的经验与不足。七、责任追究制（一）医院应依据医院感染暴发报告及处置管理规范对 发生的医院感染疑似暴发、暴发，按规定时限上报市区卫健委和 疾控中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，感染防 控科负责人为医院感染暴发的责任报告人，疾病预防控制科负责 人为传染病责任报告人。二）任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。1. 对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报 批评。扣除科室主任当月绩效 500 元，科室护士长及临床科室兼 职信息员、主管医师及检验人员各扣除当月绩效 300 元。因推诿、 阻碍处置工作者扣除当月绩效。2. 瞒报、缓报和谎报医院感染暴发事件，
15、一起扣医院感染质 控考核分值 10 分，不配合调查、不采取措施扣 10 分，后果严重、 影响恶劣者，感染质控考核百分制分值为 0。扣发科室 3 个月绩 效，取消年终评先资格，按照医院感染暴发报告及处置规范 要求，主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人应当受到 警告、记过、记大过、降级、撤职、开除的行政处分。3. 授意他人瞒报和谎报的个人扣除当月绩效，并记入个人档 案。4. 由于对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报引起医疗纠 纷或医疗事故者按照医疗事故事故处理条例及医院医疗事故 相关规定进行处理。5. 由于传染病引起的医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报 者同时按传染病防治法有关规定给予处罚。
16、（三）各职能部门未认真履行职责，扣除当月绩效，并通报批评，造成恶劣影响者按上级有关部门处罚意见处罚。八、信息上报 医院感染疑似暴发、暴发及医院感染突发事件发生、发展、 控制过程信息报告依据国家突发公共卫生事件相关信息报告管 理工作规范进行报告。（一）初次报告：报告内容包括事件名称、初步判定的事件 类别和性质、发生地点、时间、发生人数、死亡人数、主要的临 床症状、可能原因、以及采取的措施、报告单位、报告人员及通 讯方式等。（二）进程报告：报告事件的发生与变化、处置进程、事件 的诊断和原因或可能因素，事态评估、控制措施等内容。同时对 前期报告的情况进行补充和修正。（三）总结报告：医院感染暴发及医院感染突发事件结束后， 医院应组织有关人员对事件的发生和处理情
