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1、母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书 申请单位（公章）： 法定代表人 ： 许可证编号： 绵卫校验 第 号 机构性质： 申请日期： 年 月 日绵阳市卫生局 制 / 填 表 说 明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请书封面“申请单位”加盖公章。3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生行政部门。4、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。6、表（一） 隶属关系 在后面的括号中填写应选
2、项目的号码，只能填一个。7、表（一） 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。8、表（一） 服务对象 填写要求同4。8、表（一） 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。10、表（二） 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。11、表（二） 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。12、表（三）在每项空格中填写相应项目的人数。13、表（三）人员情况除检验、护理、医技科室外，只填
3、写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。14、表（四）设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。16、登记书一式一份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。表（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作
4、（5）其它 （）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属(7)乡(镇)(8)村属(9)其它（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ）机构地址 电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男主要负责人姓名 性别 男出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 备注表（二） 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01
5、.妇女保健科06内科01.01青春期保健01.02围产期保健07外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09耳鼻咽喉科01.07其他10口腔科02儿童保健科02.01集体儿童保健11皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养12精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健13传染科02.06儿童康复02.07其他14麻醉科（手术室）03婚检专科15医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05 细胞检验遗传检验： 分子检验
6、04.02产科15.06其它04.03计划生育04.04内分泌16病理科04.05生殖健康04.06其它17医学影像科17.01X线诊断专业05儿科17.02超声诊断专业05.01新生儿急救17.03心电诊断专业05.02小儿传染病17.04脑电及脑血流图诊断专业05.03小儿消化17.05神经肌肉电图专业05.04小儿呼吸17.06其它05.05小儿心脏病05.06小儿肾病18中医科05.07小儿血液病05.08小儿神经病学19其它05.09小儿内分泌05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他表（三） 人员情况职工总数 人其中卫生技术人员 人行政后勤
7、人员数 人妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表（三） 人员考核 取得母婴保健技术服务合格证人员名单姓名性别技术职称从事专业执业证书号考核情况申请技术服务项目审批同意
8、技术项目执法部门领导签字主管局领导签字法律法规专业知识表（四） 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传染病诊断设备有(数)设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）
9、低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设备及物品件（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设备（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它表（五） 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件 名称1、母婴保健技术服务执业许可换证申请登记书2、医疗机构执业许可证副本复印件3、母婴保健技术服务执业许可证正本及副本4、母婴保健技术服务人员的母婴保健技术服务考核合格证原件及医师执业证书和职称证书复印件5、绵阳市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表6、卫生监督机构需提供有关的其他材料保 证 书本人向绵阳市卫生监督所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签名）： 年 月 日上级主管部门签署意 见（章） 年 月 日 表（六）现场审查意见现场考核组意 见详见附件：医疗机构执业许可现场审查表
