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1、 医院感染染管理质质量检查查及持续续改进记记录本（临床科科室部分分） 科室室: 二一一三年度度 目 录一、临床床科室医医院感染染管理小小组组织织管理1 医院院感染管管理监控控小组名名单222 医院院感染管管理小组组质量控控制要求求23 医院院感染管管理小组组职责 34 医院院感染监监控医师师、护士士职责3二、医院院感染管管理质量量科室自自查记录录1 科室室医院感感染管理理自查记记录（医医疗部分分）52 科室室医院感感染管理理自查记记录(护护理部分分) 299三、医院院感染管管理知识识培训考考核计划划1 科室室医院感感染知识识培训记记录5532 医院院感染知知识考试试成绩表表555 多重重耐药菌
2、菌的控制制措施6886 多重重耐药菌菌感染病病例登记记717科室监监控小组组会议7738 医院院感染事事件记录录7769 职业业暴露锐锐器伤登登记表7910 科科室医院院感染管管理年度度工作总总结83医院感染染管理小小组质量量控制要要求一、各科科室应按按照医院院相关要要求成立立以科主主任、护护士长为为主要成成员的科科室医院院感染管管理小组组。二、按照照医院感感染管理理小组职职责要求求，制定定本科室室医务人人员医院院感染管管理知识识技能培培训考核核计划并并落实；每月组组织本科科室在医医院感染染管理组组织制度度、感染染病例监监测报告告、消毒毒隔离、无无菌技术术操作、抗抗菌药物物合理应应用、多多重耐
3、药药菌管理理、手卫卫生、医医疗废物物管理等等方面进进行自查查；及时时组织感感染病例例讨论，控控制医院院感染暴暴发，降降低医院院感染率率。三、各科科室医院院感染管管理小组组每月对对自查存存在的问问题进行行整理记记录、及及时组织织科室人人员讨论论分析原原因、落落实责任任并能追追溯，制制定整改改措施，持持续质量量改进。科室医院院感染管管理小组组名单根据卫生生部医医院感染染管理办办法、三三级综合合医院评评审标准准实施细细则，建建立本科科室医院院感染管管理小组组，名单单如下：组 长： 科科主任副组长： 护士士长成 员： 监监控医师师 监控护护士临床科室室医院感感染管理理小组职职责一、在医医院感染染管理科
4、科的指导导下，负负责本科科室医院院感染监监测控制制计划的的实施，监监督本科科室医院院感染管管理制度度的执行行。二、协助助医院感感染管理理专职人人员对医医院感染染重点人人群、重重点环节节、高危危因素进进行监测测，分析析感染原原因并采采取有效效控制措措施，以以降低医医院感染染率。三、制定定本科室室抗菌药药物合理理应用计计划，落落实本科科室抗菌菌药物专专项整治治目标。 四四、按照照制度要要求及时时上报医医院感染染病例，及及时送检检病原标标本，及及时依据据药敏试试验更换换抗菌药药物。五、一旦旦发现严严重医院院感染病病例、特特殊感染染病例、清清洁手术术切口感感染病例例、三例例或三例例以上同同种同源源感染
5、病病例时，应应立即上上报医院院感染管管理科，积积极协助助感染管管理专职职人员开开展流行行病学调调查、采采取有效效措施，控控制医院院感染的的流行。六、制定定本科室室医务人人员医院院感染管管理知识识技能培培训考核核计划，积积极参加加医院感感染管理理科组织织的相关关培训考考核。七、对医医院感染染管理科科检查反反馈的问问题及时时组织分分析讨论论，并落落实整改改，追踪踪整改效效果，达达到质量量的持续续改进。监控医生生职责一、在科科主任和和医院感感染专职职人员的的指导下下，负责责本科室室医院感感染监控控计划的的实施。二、督导导和检查查本科室室医生无无菌技术术操作和和抗菌药药物合理理使用的的执行情情况。三、
6、对疑疑似和确确诊的感感染病例例要及时时进行细细菌培养养和药敏敏试验，判判断可疑疑的传播播途径，采采取有效效措施控控制医院院感染的的续发和和蔓延。四、科室室一旦发发生医院院感染暴暴发和流流行，应应立即报报告科主主任和院院感科，积积极协助助感染专专职人员员开展流流行病学学调查和和落实控控制措施施。五、根据据医院规规定完成成各项医医院感染染的监测测资料上上报工作作。 监控护士士职责一、在护护士长和和医院感感染专职职人员的的指导下下，监督督本科室室医院感感染管理理制度、消消毒隔离离制度，无无菌技术术操作常常规等落落实情况况。二、对疑疑似和确确诊的医医院感染染病例，督督促分管管医师及及时填表表上报，并并
7、留取标标本送细细菌学检检查和药药敏试验验。三、督导导检查病病房日常常消毒、终终末消毒毒、传染染和多重重耐药菌菌感染病病人的隔隔离消毒毒管理情情况。四、督导导检查病病房配置置和使用用消毒药药械情况况，以及及一次性性医疗用用品使用用和处置置情况。五、做好好高危易易感人群群的保护护性隔离离。六、督导导检查卫卫生员、配配餐员的的清洁消消毒和配配餐卫生生情况。七、负责责对本科科室患者者进行有有关医院院感染知知识的宣宣传教育育，组织织本科室室人员学学习及参参加有关关医院感感染知识识的培训训。科室医院院感染管管理自查查记录(医疗组组每月一一次)检查日期期：20013年年1月 日日 检检查者：项目检查内容容存
8、在问题题及原因因分析自 查 记 录录组织管理1.有科科室感染染管理小小组名单单、职责责；2.医院院感染管管理规章章制度落落实；3.科室室人员参参加院感感知识培培训；4.健全全院感管管理文档档；5.科室室感染管管理自查查。感染病例监测1.按照照医院院感染诊诊断标准准进行行院感病病例初步步诊断，及及时进行行病原微微生物检检测；2.医院院感染散散发病例例24小小时上报报院感科科，发生3例例同种同同源或55例以上上临床症症候群相相似或疑疑似有相相同感染染源感染染的立即即报告，并并采取防防控措施施、保存存相关原原始资料料协助调调查；3.及时时登记医医院感染染病例登登记本；4.对疑疑难医院院感染患患者，科
9、科室及时时进行讨讨论或会会诊。多重耐药药菌管理理1.加强强多重耐耐药菌的的监测，依依据病原原学药敏敏试验结结果合理理使用抗抗菌药物物；2.确定定为MDDRO的的医院感感染病例例，应及及时上报报并登记记；3.对确确定或高高度疑似似MDRRO感染染或定植植患者，实实施接触触隔离措措施；4.执行行MDRRO医院院感染管管理规章章制度。抗菌药物物使用1.知晓晓抗菌药药物分级级使用原原则并落落实；2.使用用抗菌药药物有记记录；3.围术术期用药药执行规规定；4.治疗疗使用抗抗菌药物物前，及及时留取取相关标标本，据据药敏及及时调整整敏感抗抗菌药物物。无菌技术术1.操作作时衣帽帽整洁，洗洗手、戴戴口罩；2.严
10、格格遵守无无菌操作作规范；3.严格格执行消消毒隔离离制度；4.严格格执行无无菌物品品使用要要求。手卫生1. 按照洗手手指征在在操作前前后及时时洗手，不不方便洗手时时用快速速手消毒毒剂；2.熟练练掌握六六部洗手手法。医疗废物物1. 掌握医疗疗废物的的分类；2.医疗疗废物分分类正确确放置于于相应包包装及容容器内。科室整改改措施 签签字： ：科室整改改评价 签字字：院感科评评价 签签字：科室医院院感染管管理自查查记录（护护理部分分每月一一次）检查日期期： 220133年1月月 日 检查者者：项 目检查内容容存在问题题及原因因分析组织管理1.有科科室医院院感染管管理小组组名单、职职责；2.医院院感染管
11、管理规章章制度落落实；3.科室室人员院院感学习习每月一一次；院院感考试试每月一一次；4.健全全院感管管理文档档；5.科室室感染管管理自查查。4.健全全院感管管理文档档；5.科室室感染管管理自查查。消毒隔离离1. 治治疗室每每日紫外外线消毒毒记录；每周酒酒精擦拭拭；每半半年强度度监测一一次；2.病床床湿式清清扫一床床一套，一一桌一布布，用后后消毒晾晾干备用用；病人人转院出出院需进进行终末末消毒；3.拖布布分区使使用有标标记，用用后清洗洗消毒，晾晾干备用；4.特殊殊感染患患者单间间隔离或或床边隔隔离，有有隔离标标识；5.治疗疗车、病病例车配配备手消消毒剂；6.消毒毒剂检测测记录符符合要求求；7.地面面和物表表湿式清清洁，污污染时先先用吸湿湿材料去去除污染染，再清清洁消毒毒；8.复用用的医疗疗器械物物品，按按规范要要求进行行消毒检检测、记记录存放放。 无菌技技术1. 无无菌操作作时衣帽帽整洁，洗洗手、戴戴口罩；2. 持持物钳干干燥保存存，每44h更换换；3. 一一次性包包装使用用酒精、碘碘伏注明明开启日日期，限限7日内内使用；4. 抽抽出的无无菌药液液注明时时间，超超过2hh不得使使用，溶溶媒超过过24hh不得使使用；5. 常常用的灭灭菌物品品（棉球球、纱布布、治疗疗巾等）一一经打开开
