新生儿高危风险因素的评估及管理

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1、新生儿高危风险因素的评估及管理一、高危专科疾病、重点/难点病人1、早产儿 极低/超低出生体重儿的高危风险： 呼吸窘迫综合征 肺出血 颅内出血 呼吸暂停2、胎粪吸入综合征3、坏死性小肠结肠炎4、重度缺氧缺血性脑病5、新生儿母婴血型不合溶血病二、高危药物1、洋地黄类药物 去乙酰毛花苷.地高辛（狄戈辛）2、抗心律失常药物 盐酸普罗帕西酮（心律平）3、血管活性药物 多巴胺（儿茶酚乙胺）4、平喘药物氨茶碱（茶碱乙烯双胺）5、利尿、脱水药（1）.咲塞米（咲喃苯胺酸） 甘露醇6、镇静、催眠、抗惊厥药1. 地西泮（苯甲二氮卓、安定）. 苯巴比妥（鲁米那7、水、电解质平衡调节药1. 10%氯化钾. 10%葡萄糖

2、酸钙二、高危技术1、应用气管插管行机械通气并发气胸的识别与紧急处理2、气管插管机械通气呼吸道管理1 . 气道阻塞的识别与紧急处理（2）.预防呼吸机相关性肺炎（VAP）护理集束. 氧中毒3、PICC 置管术及其维护4、胃食管返流患儿判断与处理5、极低出生体重儿呼吸暂停判断与处理三、高危环节1、疾病高危时段(1) .呼吸窘迫综合征(出生后72小时内).新生儿窒息(出生时重度窒息复苏后8小时内).坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔.窒息复苏抢救配合腹胀症状持续或加重.抽搐处理(7).顽固性低血糖.高危患儿转运.坠床、烫伤、皮肤擦伤及压疮高危患儿的识别、报告、处理2、病房工作高危时刻1. 交接班时.患儿晨间护

3、理、进食、治疗、注射时病情复杂、病重患儿多时.同时新收几个患儿时.患儿家属对治疗失信心有纠纷苗头时3、高危人群1. 轮科护士低年资护士.业务技术或责任心欠佳的护士新生儿高危病人管理早产儿早产儿：1. 极低/超低出生体重儿2. 胎龄小于 34 周3. 母亲糖尿病4. 围产期窒息5. 剖宫产儿6. 出生后 72 小时内早产儿的高危风险：呼吸窘迫综合征肺出血.颅内出血(ICH)呼吸暂停一、早产儿的高危风险管理(一) 、呼吸窘迫综合征及时准确识别及抢救护理 1呼吸窘迫综合征的识别、危机值与专科观察：患儿反应差，不哭、没哭声或 哭声细，肌张力低下，进行性呼吸困难，呼吸大于 60次/分钟，不规则，三凹征，

4、 叹息，双吸气，抽泣样呼吸，SpO2V85%，血气分析PaCO250mmHg、PaO2 V60mmHg，皮肤苍白，发绀2. 紧急处理：(1) .放置辐射抢救台或暖箱内保暖，维持体温36.537C。清理呼吸道分泌物， 予鼻吸位打开气道，持续监护仪监测(2) .予持续低流量鼻导管吸氧，呼吸困难无缓解，立即予人工气囊加压呼吸30秒 到 1 分钟，持续气道正压吸氧( CPAP) ,若症状仍未缓解，血氧饱和度持续下降， 配合医生行气管插管、气管内滴入肺泡表面活性物质。(3) .抽血气分析，建立静脉通道3. 风险管理：(1) .准确评估患儿胎龄、体重、生命体征，识别高危患儿(2) .识别呼吸窘迫的症状和体

5、征，及时处理(3) .置辐射抢救台或暖箱保暖，予鸟巢位，及时清理呼吸道分泌物，保持管道通 畅，正确设置监护仪警报值(4) .保持安静，集中护理，减少氧耗(5) .呼吸机辅助通气护理：呼吸机无故障，稳妥固定气管插管，落实预防呼吸机 相关性肺炎、防脱落的集束护理，实时记录。注意用氧安全，严格遵循早产儿 治疗用氧和视网膜病变防治指南，防治氧中毒(6) .及时与家属沟通患儿病情，消除家属紧张恐惧心理，保证救治的顺利进行(二) 、肺出血的风险管理1. 肺出血的识别、危机值与专科观察：全身症状：体温不升，皮肤苍白，发绀，SpO2V85%，活动力低下，呈休克症状；呼吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难突然 加重，吸气

6、性凹陷，呻吟，发绀；出血：从鼻孔、口腔流出或喷出血性分泌物、 棕色液体或气管插管时流出、吸出泡沫样血性液；肺部听诊：呼吸音减低或有湿啰音2. 紧急处理：(1) .打开气道，迅速使用小儿洗耳球或中心负压吸引装置清除口鼻分泌物，保 持呼吸道通畅(2) .予气管插管，气管内滴入 1：10000 肾上腺素或立即止血，注入药物后用 呼吸气囊加压供氧30秒。予机械通气，调节吸气峰压为2530cmH2OIII.快速建立静脉通道，遵医嘱静脉注射止血药，注射泵注射多巴胺57ug/(kg.min)和酚妥拉明510 ug/(kg.min)改善微循环，伴DIC者予小剂量肝素纠 正凝血功能3. 风险管理：(1) .肺出

7、血的高危因素：缺氧、感染、早产等，如窒息、重症缺氧缺血性脑病、 呼吸窘迫综合征、青紫型心脏病等，多发生在出生后13 天内；败血症、坏死 性小肠结肠炎等，多发生在出生 1 周左右(2) .掌握肺出血患儿的临床表现，与口腔、气道黏膜损伤出血的辨别，出现呼 吸不规则、频死、窒息样时及时处理。对缺氧或感染非常严重的病例，发生呼吸 困难或呼吸暂停，同时一般情况较差，应在肺出血发生之前早期进行机械通气(3) .机械通气治疗，采用正压通气，有”压迫性”止血的作用，呼吸机初调参数： 吸入氧分数(FiO2) 0.60.8, PEEP46cmH2O,呼吸频率3545次/分，吸气峰 压(PIP)2530cmH2O，

8、吸呼比(I/E)为 1 ： 1 1.5,流速(FR) 812L/min,12 小时内未见泡沫样血性液，临床症状好转，根据病情调校呼吸机参数或其他 吸氧方式W.鼻孔、口腔流出或喷出血性分泌物、棕色液体时保持气道通畅，有条件使用 密闭式气管内吸痰，避免开放气道使压力骤减而增加出血机会(三) 颅内出血(ICH)的风险管理1. 颅内出血(ICH)的识别、危机值与专科观察：患儿反应兴奋性增高，烦躁不 安，意识障碍，易激惹，惊厥，脑性尖叫，前囟紧张隆起，肌震颤，惊厥，呕吐 继而出现皮质抑制状态，四肢肌张力低下，运动减少，呼吸异常，反复呼吸暂停， 眼球固定，凝视，头颅 B 超显示颅内出血表现，甚至死亡2.

9、紧急处理：(1) 放置辐射抢救台或暖箱内保暖，保持头正中位，保持呼吸道通畅。予低流量 吸氧，低氧血症和高碳酸血症难纠正时，准备呼吸机辅助通气(2) .快速建立静脉通路，集中处理，减少干预和搬动患儿，保持病房环境安静(3) .遵医嘱用止血药，多用维生素K1510mg肌内注射或静脉推注，或用力止血。 有惊厥时可给予苯巴比妥钠镇静，必要时予地西泮(4) .颅内压增高时予使用脱水利尿剂降低颅内压，注意防药物外渗(5) .危及生命的较大血肿请神经科紧急处理3. 风险管理：(1) .护士准确识别颅内出血的临床表现，脑出血患儿避免搬到和盆浴。(2) .保持安静，集中护理，避免患儿哭闹，必要时予镇静，减少大脑

10、耗氧。(3) .予头部保持 1530(后颅凹出血者紧抬高头部，以免压迫小脑)，避免头 偏向一侧，需偏侧时，整个躯体也取同向侧位，避免压迫颈动脉而造成意外。(4) .保持呼吸道通常，按医嘱氧疗。持续监测生命体征、观察意识、瞳孔，前囟 张力、肌张力等变化，注意有无惊厥的发生。(5) 保留胃管，根据病情予鼻饲喂养或静脉营养。 .（6）.急性出血期避免使用甘露醇脱水，以免加重出血。（7）及时与患儿家属沟通患儿病情，消除家属紧张恐惧心里。.（四）呼吸骤停的风险管理1. 呼吸骤停的识别、危机值与专科观察：患儿无呼吸运动，呼吸停止时间持续 20秒，皮肤苍白，发绀，伴有心率缓慢V100次/分，反复发作。2.

11、紧急处理：（1）予抚摸胸腹，托背，无改善，予弹、拍打足底刺激恢复呼吸，呼吸不能恢 复者，予清理呼吸道，同时进行气囊-面罩加压通气或持续气道正压通气。持续 监测呼吸、心率和血氧饱和度。（2）放置辐射抢救台或暖箱内保暖，打开气道，保持呼吸道通畅。（3）呼吸暂停反复发作时，予使用兴奋呼吸中枢药物（氨茶碱，负荷量为 4mg/kg,20分钟内静脉滴注，12小时后给维持量2.5mg/kg,纳洛酮0.1mg/kg静脉 注射。3. 风险管理：（1）监测呼吸、心率和经皮血氧饱和度，确保监护仪报警有效和参数设置合理， 及时发现呼吸暂停发作。（2）避免促发呼吸暂停的诱因，如减少咽部吸引及插管，减少经口喂养，避免 颈

12、部的过度屈曲或伸展。胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征的高危风险：并发呼吸衰竭 胎粪吸入综合征的高危风险并发呼吸衰竭的高危风险管理（一）胎粪吸入综合征的高危风险并发呼吸衰竭的识别、危机值与专科观察：气促，呼吸60次/分，呼吸不规则，呼吸困难，桶状胸，胎粪完全阻塞气道出现 肺不张，婴儿脐带、皮肤被胎粪污染呈墨绿色，皮肤苍白、发绀，经皮测 SpO2 50mmHg或PaCO260mmHg。高频 通气供氧，减少肺不张，降低肺损伤及慢性肺部疾病。4. 持续监测呼吸、心率和经皮血氧饱和度。（三）风险管理1. 识别胎粪吸入症状、体征，观察病人有无发绀、呕吐，持续监测呼吸、心率和 经皮血氧饱和度、胸廓有无隆起、三凹

13、征。2. 保持呼吸道通畅，取斜坡侧卧位，洗胃。3. 发绀，呼吸困难突然加重，提示发生气胸和纵膈气肿，及时处理。4. 保证营养和液体供给，输液量急性期6080ml/（kg.d），合并肺水肿应适当限制 入量，改善通气后用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，恢复期输液量 80100ml/（kg.d）, 不能喂养可鼻饲。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎高危风险：合并休克、肠穿孔、腹膜炎 坏死性小肠结肠炎高危风险管理坏死性小肠结肠炎合并休克、肠穿孔、腹膜炎：1. 坏死性小肠结肠炎合并休克、肠穿孔、腹膜炎的识别、危机值和专科观察： 患儿胃排空延迟，胃潴留，腹胀，呕吐物带胆汁或咖啡样物，排水便，一日 56次左右，12

14、 日后排便，可为鲜血、果酱样或是黑便。反应差，精神萎靡， 体重不升，全身出现大理石斑纹或青紫。并发穿孔时，腹胀和触痛明显，肠 鸣音减弱或消失，腹部X线平片见膈下游离气体。并发腹膜炎，腹壁发红发 硬，发亮，压痛，严重者有 DIC.2. 紧急处理：(1) 置辐射抢救台或暖箱内保暖，取斜坡位，抬高床头15。休克时取中凹位。(2) 持续监护，监测生命体征。(3) 禁食，持续胃肠减压，用810 号硅胶胃管，观察记录胃液的颜色、量和性 状，监测腹围变化。(4) 快速建立静脉通道，抽血送检，纠正水、电解质和酸碱紊乱，必要时做好 输血或血浆的准备。(5) 外科处理肠穿孔、气腹等。3. 风险管理：(1) NEC高危患儿：早产儿，尤其是低/超低出生体重儿出生后23周内， 新生儿缺氧、窒息尤其是重度窒息患儿。(2) 保持有效的胃肠减压，持续胃肠减压时每 12小时以离心方向挤捏引流管， 采用注射器间隙胃肠减压时，每2小时用1020m 1注射器抽空胃内容物和气体， 密切观察腹胀、腹痛及排便情况，每班测量并记录腹围，听诊肠鸣音。(3) 腹胀突然加重或从胃管抽出大量气体时注意有无胃肠穿孔，若出现肠穿孔 即请外科处理。(4) 患儿出现反应差、脸色苍白、体温不升、肢端发冷时，注意有无休克或DIC 情况，并及时处理。重度缺氧缺血性脑病重度缺氧缺血性脑病的风险：重度缺氧缺血性脑病