慢阻肺实施方案确定稿

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1、汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案一、目标探索慢性阻塞性肺疾病（简称COPD ）病例分级诊疗及集预防、 治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生 活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、 实现人人享有基本医疗卫生服务中国一体化医疗路径与支付方 式改革实践与传播项目”顺利实施。二、服务对象一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者 及其亲属。二级服务对象：COPD高危人群辖区内40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有 COPD 家族史以及长期接触污染空气的人 三级服务对象：社区居民。三、服务内容（-）COPD的预防1、目的避免和减少C

2、OPD的发生减轻COPD发作时的症状提高COPD 患者的健康水平和生活质量。2、措施（1）健康教育干预和行为干预根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健康 教育干预和行为干预（见附件1 ）。（2）疫苗干预循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低COPD的严重性和重症 患者的风险,使病死率降低。为此，汉滨区分级诊疗暨一体化试点工 作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防 COPD 的一项重要的干预措 施。试点初期，首先对过往一年中因 COPD 曾住院治疗的 60 岁以上 的人群注射，后续争取政策支持，力争将向60 岁以上人群免费注射 肺炎疫苗纳入汉滨区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。（二）

3、COPD的初诊、社区处理与转诊对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40 岁以上的居民， 均应在居民知情同意的情况下进行 COPD 的简单的问诊和查体。主 要了解：1、既往患病史；2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度；3、全身一般情况及有无其他慢性病。对 40 岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患 COPD 可能，社 区卫生服务中心（卫生院）应开具双向转诊单（附表 1、转出单） 将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、 气促、呼吸不畅、喘息。2、慢性咳嗽：任何性质的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰。3、有危险因素接触史：包括吸烟、职业

4、性粉尘和化学物质接触、 烹饪产生的油烟及燃料产生的烟尘。（三）COPD的住院治疗符合入院标准的 COPD 患者入院后，按已制定的临床路径文本规 范治疗与管理。（四）COPD的社区管理与康复治疗1、对确诊不需要住院的 COPD 及住院后临床症状已控制稳定的 患者，其确诊及住院医疗机构开具双向转诊单（附表 1、回转单）， 并附个性化的长期治疗及康复方案将患者转入社区（社区卫生服务中 心或卫生院）进行管理。患者的诊断、检查、治疗情况及个性化的社 区长期治疗康复方案一并转入社区。2、社区卫生服务中心或卫生院对转入的COPD患者及时填写社区 COPD 病例管理记录表（附表 2），并随时更新3、如需在社区

5、卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上级 医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复。4、对辖区内管理的 COPD 患者建立健康档案，每年体检一次， 体检结果记录入档。5、居家治疗和康复的，社区医生要对患者进行定期随访，监督、 指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行。具体随访内容及 频率见附件 2。6、社区管理的患者如出现急性加重期症状（发热、痰量增多或脓 痰、静息状态下呼吸困难、疲乏嗜睡等），应迅速转上级医院治疗。（一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院 及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室， 指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度。（

6、二）区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中 心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，保证“试点工作”信息 在机构之间的互联互通。（三）具有开展COPD健康教育的场地、设施、设备，具备3种 以上COPD健康教育传播资料，有完整的开展COPD健康教育活动 记录和资料。（四）辖区内居民建立了居民健康档案，COPD患者的COPD 双向转诊单、个人一般情况表、社区 COPD 病例管理记录表 和社区 COPD 患者随访登记表保存完整。（五对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的COPD 患者，还有严格按照汉滨区高血压患者健康管理实施方案、汉滨 区 2 型糖尿病患者健康管理实施方案、汉

7、滨区重性精神病患者健康 管理实施方案及汉滨区老年人康管理实施方案对患者进行相应 管理。（六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复科，设有物理（PT ） 训练室、作业训练室（OT）语言认知训练室等专门的康复训练室， 至少配备3名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足COPD患 者住院期间期康复治疗。社区卫生服务中心（卫生院）设有理疗康复 室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指 导下开展COPD患者康复治疗工作。（七）COPD患者的随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和 家庭访视等方式。（八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并 发症中的特色和作用，积极应用中医药

8、方法开展 COPD 患者健康管 理服务。（九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案。五、组织实施（一）各级职责 建立区、镇、村分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共 同做好COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作。1、区级（1）区疾病预防控制中心负责 COPD 分级诊疗暨一体化管理试 点工作健康教育的业务指导。负责编印 COPD 健康教育传播材料。 对各级医疗机构健康教育工作人员进行 COPD 健康教育知识与技能 培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动。在卫生局的领导 下对各级医疗机构 COPD 防治健康教育工作进行监督考核和评估。 负责肺炎疫苗预防接种工作的组织实施（包括制定

9、工作计划、培训基 层人员、采购疫苗、组织接种、效果评价等）指导基层将COPD- 体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接，共同实施。（2 ）区合管办在卫生局的领导下负责COPD临床路径文本（含 急性期康复治疗）的费用测算及补偿方案的制定。将 COPD 患者在 社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿。监督、检查医疗机构 执行补偿方案的真实性、合理性。根据实际情况对补偿方案进行修改 完善。7C 1=1 o（3）区第一医院负责 COPD 患者临床治疗及康复工作。协同中 央临床技术组专家共同制定 COPD 临床路径文本；按照临床路径文 本规范管理脑卒中患者；严格按照补偿方案对 COPD 患者治疗及

10、康 复费用进行补偿；对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫生服务中心 （卫生院）进行社区管理；对社区卫生服务中心（卫生院）进行 COPD 治疗及康复方法与技能的培训；对每一例出院患者制定个性化的社区 （家庭）长期治疗康复方案；定期组织医师（包括康复医师）到社区 （家庭）指导基层工作；对 COPD 一体化防治工作的相关资料、数 据进行收集、整理，并及时上报。2、社区卫生服务中心（卫生院）（1）通过建立居民健康档案等方式掌握本社区人群 COPD 的相关 危险因素的分布情况，及时发现社区内COPD高危人群。（2）做好COPD健康教育健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊 室、咨询台、健教室等场所或宣传活动

11、现场等处免费发放 COPD 健 康教育宣传资料，播放VCD、DVD等视听传播音像资料。及时将上 级制作的 COPD 健康教育宣传资料下发到村（社区），并做好发放记 录。单位内建立健康教育宣传栏，每个单位不少于2 个，每季度至少 更换 1 次健康教育宣传栏内容。依托健康教育室、候诊区，村（居） 委会的会议室等，定期举办健康知识讲座，向社区居民广泛宣传 COPD 防治知识，每月至少需要举办1 次健康知识讲座。（3）指导高危人群改善营养、戒烟限酒、耐寒锻炼、避免污染空气 等非药物的治疗措施。（4）对具有COPD高危危险因素的人群（40岁以上吸烟者、长期慢 性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污

12、染空气的人)有针对 性地开展干预活动，如戒烟、药物治疗、改善居住环境等。(5) 对辖区内COPD患者进行初诊，发现有COPD可能者及时转 上级医院确诊或住院治疗。(6) 接收从上级医院转来的脑卒中患者，并按照上级医院制定的长 期治疗康复方案对患者进行管理。(7) 根据患者病情，对居家的 COPD 患者按规定进行随访，及时了 解患者相关情况，指导用药及家庭康复训练。(8) 建立患者俱乐部，积极引导患者自我管理，加快患者重回社会。(9) 在区CDC的指导下，负责辖区内肺炎疫苗的接种工作。(10) 指导并监督、检查社区卫生服务站(村卫生室)开展 COPD 防治工作。(10) 对 COPD 试点工作的

13、相关资料、数据进行收集、整理，并 及时上报。3、社区卫生服务站(村卫生室)(1) 协助社区卫生服务中心(卫生院)做好辖区居民健康档案建档 及COPD高危人群的发现筛查工作。(2) 做好COPD健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室等场所 免费发放 COPD 健康教育宣传资料，并做好发放记录。至少建立一 个健康教育宣传栏，每季度最少更换1 次健康教育宣传栏内容，营造 健康宣传氛围。利用出诊、村民集会等机会面对面传播健康教育知识。(3) 在社区卫生服务中心(卫生院)的指导下，督促COPD高危人 群规范执行行为干预和药物干预的相关预防措施。(4) 发现辖区内居民有COPD早期症状者及时建议其到医疗机

14、构 就诊，并迅速向社区卫生服务中心(卫生院)报告。病情较重者可采 取临时急救处理，协助患者转诊。(5) 协助社区卫生服务中心(卫生院)做好COPD患者的社区管 理，包括家庭随访、指导患者及护理人员按照上级医院制定的长期治 疗方案治疗与康复等。（6）对COPD试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时 上报（二）活动经费1、COPD 患者住院治疗康复的费用按照汉滨区卫生局关于下 发汉滨区“加强循证决策 实现人人享有基本医疗卫生服务中国 一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播”项目工作补偿方案（汉 区卫字【2013】377 号）中的规定予以补偿。高危人群及社区管理 的 COPD 患者门诊治疗及

15、康复费用纳入新农合慢性病补偿范围，补 偿标准按新农合规定执行。2、COPD 的预防及社区管理工作纳入汉滨区基本公共卫生服务 项目，其活动经费从基本公共卫生服务项目中列支。具体拨付标准及 拨付办法见汉滨区基本公共卫生服务项目实施方案（2014版）。六、监督考核区卫生局适时对各级COPD试点工作进行监督和指导，制定绩效 考核办法和考核标准，每季度组织人员对COPD分级诊疗暨一体化管 理试点进行考核和评估，考评结果作为划拨经费的重要依据。七、附件及附表附件1: COPD健康教育干预与行为干预措施附件2: COPD患者出院居家随访内容附表1：双向转诊单附表2 :社区COPD病例管理记录表附表3 :社区COPD患者随访记录表附件1 : COPD健康教育干预与行为干预措施一、健康教育干预（一）社区普通居民：主要宣传COPD的危害（生活质量、寿命、 经济负担等）、当前国内外流行与发展趋势、危险因素及预防措施、 临床表现及如何早期发现等。让公众对这一疾病有一个概括性认识并 引起重视。采用办板报、发放宣传折页、组织集中讲座、图片展览、 健康咨询等方式开展健康教育活动。把反复宣传吸烟与COPD的密 切关系、避免青少年接触烟草、保护非吸烟者免受被动吸烟危害作为 健康教育的重点目标。（二）COPD高危人群：除了上述针对社区普通居民的健康教育 内容外，重点要