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1、附件2甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革 住院按床日付费制度实施方案一、基线调查与统计分析各统筹地区抽调定点医疗机构的医疗、病案管理、统计 等部门专家，新农合经办机构管理人员，物价、财政等部门 专家组成基线调查工作小组。根据基线调查方案，通过新农 合信息系统、各医疗机构的医院管理信息系统（ HIS）、归档 住院病案资料等，调查统筹区域内各乡级定点医疗机构近 2-3年来的参合农民住院疾病诊断、住院床日、各时间段的 住院费用、基金支付情况等基础数据。分年度统计各级定点 医疗机构不同疾病类型的病例数量、住院总床日，平均住院 天数、医疗费用总额，次均费用、日均费用、住院各时间段 费用，并计算各相关指标
2、 2年或3年均值。二、疾病分类与分段疾病分类：根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况， 把住院疾病分为急危重症病人、择期手术病人、儿科病人、 非急危重症病人四类。对急危重症实行指标控制，各统筹地 区要根据基线调查数据，确定各定点医疗机构急危重症病种 占四大类病种的比例上限。不同类型疾病界定见表2-1 o病程分段：（1）根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术 前（待术期，按二天计算）、术中和术后进行分段。(2)根据卫生部综合医院分级护理指导原则(试行)标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、 二级护理和三级护理阶段，根据病人住院期间实际实施护理 级别确定相应阶段。(3)根据调查和数
3、据统计分析得由的不同时间段床日 费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。对非急、危、重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19 天和20天以上分为 5段。见 附表2-2 o三、医疗机构分类根据各定点医疗机构运行实际情况，特别是住院病人流 向分布，费用和平均住院天数分布，结合医院等级管理和实 际服务能力，对统筹区域内所有具备收治住院病人能力的乡 级及以上定点医疗机构进行分类。四、床日费用标准的确定根据专家病历审核结果，以及基线调查所得各类医疗机 构各类疾病各时间段日均费用，提由初步的各类定点医疗机 构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准，并将最
4、近数月 的各类疾病住院按床日费用标准计算费用和基金支付额，与 各定点服务机构住院病例费用和基金支付实际情况进行反 复比照后，经与各方面专家和各类定点医疗机构讨论，确定 各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标 准。各定点医疗机构每床日费用标准不得高于全省同级医疗 机构平均水平的1.2倍。各统筹地区要依据医院等级管理和各类医疗机构的实 际服务能力，在2013年3月底前，制定本市各级定点医疗 机构的住院床日费用参考标准，所属县（市、区）根据参考 标准和当地实际情况在一定范围内调整。经过一段时间的试运行，检验基金按床日付费金额与定 点医疗机构给患者实际补偿金额的差距，对医疗机构普遍由 现较
5、大差距的床日费用标准进行适当调整、完善。按床日付 费运行稳定后，根据每年的医疗价格指数、新农合人均筹资 水平等情况，对床日费用标准进行微调。各统筹地区的住院 床日费用参考标准原则上每 2年调整一次。五、费用结算（一）经办机构与定点医疗机构结算1 .每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费 用=济时间段床日费用标准X各时间段实际住院天数。2 .每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支 付标准=每一住院病人结算总费用x该病人住院实际补偿 比。基金支付额大于医院实际垫付额的，大于部分归医院所 得；基金支付额小于医院实际垫付额的，由医院负担。（二）定点医疗机构与参合农民结算参合住院患者补偿金额
6、：参合住院患者住院期间发生的 符合新农合报销范围的医药费用，按统筹地区制定的当年补 偿方案规定的各项补偿政策，计算得由基金补偿额度。由院 时实行即时结报（直补，补偿金额由定点医疗机构垫付。患者自付金额=参合患者实际彳i院总费用-补偿金额。六、平均住院日和护理级别控制(1)严格控制各级定点医疗机构新农合病人的平均住 院日和次均住院费用，按年度累计，除精神病、传染病等专 科医院外，原则上平均住院日不超过 10天。(2)患者在住院治疗过程中，医护人员要因病施治， 不得违反医疗分级护理指导原则，提高护理级别，变相增加 医疗费用，套取合作医疗基金。急危重病例占总病例数，三 级医院每月不应超过 30% ,
7、二级医院每月不应超过 15% , 一级医院每月不应超过 5%。特级、一级护理天数占急危重 病例住院日应在 50%以下。附表2-1 :疾病分类表付费标准分类界定标准急、f言、重症病人参照卫生部综合医院分级护理指导原则 (试行)标准，凡在病程中进行 了特级护理或一级护理的病人均界定为急危重症病人。 特级护理需以下情 况之一：(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2)重症监护患者(3)各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾替代治疗(CRRT)并需严密监护生命体征的患者；(7)其他有生命危险，
8、需要严密监护生命体征的患者。一级护理需要具备以下情况之一：(1 )病情趋向稳定的重症患者；(2)手术或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。择期手术病人住院期间进行了手术的病人，包括外科和妇科手术。(住院费用中有手术费的病人)。儿科病人年龄12周岁及以下儿科住院病人。非急、危、重症病人除上述三类外的其他病人附表2-2 : XX县(市、区)定点医疗机构各类疾病住院床日费用标准医疗机 构类别急、；危、重症病人 （元/天）非急、J危、重症病人 （元/天）择期手术病人（元/天）儿科病人（元/天）特级护理一级护理二级护理三级护理1-2天3-6天7-9天10-19天20天以上待术期术中术后1-2天3-6天7-9天10天以上
