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1、住院患者病情评估表姓名性别年龄职业民族中医诊断西医诊断入院时间般资入院方式：口步仃口轮椅平车口背入第次入院15天内再入院， 再手术：口是否，若是，原因：或加重口出现并发症出现新发疾病其他口周期或序贯治疗原有病情反复料病史米集、体检:经管医师值班医师口进修医师联系人电话与患者关系TPRBP体重kg基（神志望诊 口有神口倦怠口烦躁口昏迷口谵妄其他基面色口如常口红润口苍白口萎黄口晦暗口潮红其他皮肤口正常口黄染口苍白口紫绀口褥疮口溃烂口破损其他本舌质口淡红口淡白口红绛口紫暗其他舌苔口薄白口薄黄口黄厚口燥裂口腐口腻其他情（语言）闻诊 口清楚口语音低微口失语呻吟其他气息口如常口气促呼吸缓慢口喘息气促其他况
2、咳嗽有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）;其他评（二- 饮食）问诊 口正常纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管其他睡眠口正常口难入寐口易醒口彻夜不眠口多梦早醒其他大便口正常口便秘柏油便口便溏口泄泻口失禁其他估小便口正常口频数口癃闭口尿少口失禁口留置尿管其他（四）切诊脉象 口正常口浮口沉口迟口数口弦口涩口洪口细口结口代其他心 工田 理社社会评评估情志 平和对疾病：口了解 家庭关系：口和睦 社会适应能力： 生活自理能力：口易怒口忧郁焦虑恐惧口部分了解不了解口紧张强口一般口差口可自理需要协助不能自理风 险 评 估口心脑血管口泌尿系统风险内容：口呼吸系统消化系统口神经系统其他科室床号住院号评估等级:护理等级:口收治 口转院口三级护理 一般 口病重 口病危 处置结果：口特级护理一级护理口二级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名
