《杜友权腰椎退变、慢支》由会员分享，可在线阅读，更多相关《杜友权腰椎退变、慢支（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 入 院 记 录姓名性别: 杜友权 男性 职业: 家庭住址： 农民灌南县张店镇孟庄村年龄:52岁 入院时间：2013-08-17 16：30籍贯：江苏记录时间：2013-08-17 18：00婚姻：已婚病史陈诉:患者民族：汉族可靠程度：可 靠主 诉:反复腰痛伴右下肢放射疼痛一年加重4天。现病史：患者五年来有咳嗽、咳痰,一直未予治疗,一年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻.4天前，劳累过度，致腰痛加生,今日来我院，门诊拟
2、“腰椎退变，慢性支气管炎”收治入院.病程中无发热，无寒战，无血尿及排尿困难,精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常。 既往史：有慢性支气管炎病史五年，否认“糖尿病、高血压”病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史。否认药物、食物过敏史.否认输血史.个人史：出生长于原籍,在原籍长大，无外地居住史，否认疫水疫区及放射性毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。预防接种家族史：无家族中遗传性病史及急、慢性传染病史。体 格 检 查T：36.5 P：80次/min， R：18次/min， BP:130/90mmHg 发育良好，营养可，表情自如，精神可，抬人病房.全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌，蜘蛛痣，全身浅表淋巴未触及肿
3、大。头颅无畸形，发质黑，有光泽。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大，等圆，对光反射好。听力正常。唇红，咽不充血，扁桃体不大.颈部对称,无强直，无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常,无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤对称，呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感,两肺叩诊清音,呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩音，语音传导正常。心尖搏动正常，无震颤,心率:80次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹部外形正常,腹式呼吸,无腹壁静脉曲张,腹软,全腹无包块，肝脾肋下未及无压痛，肠鸣音正常，无血管杂音.生理反射存在，病理反射未
4、引出。脊柱活动受限，侧凹,有压痛叩击痛.四肢活动自如，双下肢无明显水肿,外生殖器及肛门未查。 实验室及器械检查理化检查： WBC：12.8/L N：68.9%,L：22.8%， HB:147g/L .入院诊断：1.腰椎退变 2.慢性支气管炎医师签名：郭佳宏首次病程记录 201308-17 17:00患者因反复腰痛伴右下肢放射疼痛一年加重4天入院。患者五年来有咳嗽、咳痰，一直未予治疗，一年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻
5、。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，门诊拟“腰椎退变，慢性支气管炎收治入院。病程中无发热,无寒战，无血尿及排尿困难,精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常. 入院查体：T：36。5 ； P：80次/min； R：18次/min;BP:130/90mmHg 。发育良好，营养可，表情自如，精神可,抬人病房.双侧瞳孔等大,等圆,对光反射好.甲状腺正常，无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.呼吸运动对称，语颤对称，呼吸活动度对称，两肺叩诊清清，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩音。心尖搏动正常，无震颤，心率：80次/分，律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹软，全腹无包块，肝脾肋下未及无压痛，肠
6、鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。四肢无异常，脊柱活动受限，侧凹，有压痛叩击痛.四肢活动自如,双下肢无明显水肿.辅助检查: WBC:12。8/L N:68。9，L：22。8%， HB:147g/L初步诊断：1。腰椎退变；2.慢性支气管炎。诊断依据：因“反复腰痛伴右下肢放射疼痛一年加重4天”入院.入院查体:两肺叩诊清清，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩音。脊柱活动受限，侧凹，有压痛叩击痛.WBC：12.8/L N：68。9%，L:22。8， HB：147g/L。三诊疗计划：1进一步完善相关检查；2抗炎，止咳化痰及对症治疗. 郭佳宏2013-08-18 08：30 张德国业务
7、院长查房今日张德国业务院长查房，获悉病史,患者诉腰部疼痛，仍有咳嗽、咳痰，体温正常,一般情况好，神志清楚,无发热，恶心呕吐.今日予抗炎、止咳化痰及对症治疗。 郭佳宏2013-08-20 08：30今日查房,患者诉疼痛好转,仍有咳嗽、咳痰，体温正常，一般情况好，查体:神志清楚，心肺听诊无异常，腹(-)，今日予抗炎、止咳化痰及对症治疗。 郭佳宏 20130822 08：30 今日患者诉腰部疼痛明显好转，仍有咳嗽、咳痰，体温正常，一般情况好,嘱其注意休息。 郭佳宏 2013-08-24 08：30 今日查房，患者诉疼痛好转，体温正常，少有咳嗽、咳痰,一般情况好,查体：腰部活动受限，余无特殊，嘱卧硬板
8、床，治疗以营养支持及对症为主。继续观察病情变化。 郭佳宏 20130826 08：30 今日患者诉腰部疼痛明显好转，少有咳嗽、咳痰，体温正常，食欲正常,大小便正常，查体：腰部活动受限，肺部呼吸音稍粗，余无特殊，治疗原则不变，继续观察病情。 郭佳宏 201308-29 08:00患者一般情况好，症状明显好转，无恶寒发热,饮食好,大小便正常.今要求出院予以办理手续,注意休息，卧硬板床。 郭佳宏出院记录 姓名：杜友权 性别 :男 年龄：52 婚姻：已婚 职业:农民 入院诊断：腰椎退变、慢性支气管炎 入院时间：2013-08-17 15:30出院诊断:腰椎退变、慢性支气管炎 出院日期：201308-2
9、9 10：00入院时情况（摘要）:患者因反复腰痛伴右下肢放射疼痛一年加重4天入院。患者五年来有咳嗽、咳痰，一直未予治疗，一年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前,劳累过度，致腰痛加生,今日来我院，门诊拟“腰椎退变,慢性支气管炎”收治入院.病程中无发热，无寒战，无血尿及排尿困难，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常。 入院查体：T:36.5 ； P:80次/min； R：18次/min；BP：130/90mmHg 。发
10、育良好,营养可，表情自如，精神可，抬人病房。双侧瞳孔等大，等圆,对光反射好。甲状腺正常，无肿大.胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。呼吸运动对称，语颤对称，呼吸活动度对称，两肺叩诊清清，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩音.心尖搏动正常，无震颤，心率：80次/分，律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音.腹软,全腹无包块,肝脾肋下未及无压痛，肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。四肢无异常，脊柱活动受限，侧凹，有压痛叩击痛。四肢活动自如，双下肢无明显水肿。辅助检查： WBC：12.8*109，N：68.9%，L：22。8， HB:147g/L住院经过：在我院给予消炎，止咳化痰，活血化瘀等对症处理。出院情况（治愈、好转、未愈、转院、自动出院）:好转 伤口愈合：- 出院医嘱：1、出院后注意休息， 2、门诊随诊. X光片号:- CT号：- MRI号： 病理检查号： 郭佳宏文中如有不足，请您指教！ /
