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1、附件4 精 神 科 住 院 病 历 模 板姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 民 族： 文化程度： 婚 姻： 宗 教： 职 业： 职务职称： 工作单位： 家庭住址： 家属姓名： 关系： 地 址： 电 话： 病史报告者姓名： 与病人关系： 了解病情程度： 可靠程度：第 次入院时间： 病历书写时间：主 诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资
2、料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后
3、学习、工作情况及服药情况。8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】 体 格 检 查 【体格检查应当按
4、照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】 T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。 一般状况： 皮肤、粘膜：淋巴结：头颅：眼睛：耳部： 鼻部：口部：颈部： 胸部： 肺部： 心脏： 腹部： 脊柱： 四肢： 肛门及外生殖器： 神经系统检查： 意识： 颅神经： : : 、： : : : 、: : : 共济运动： 深浅感觉： 反射:生理反射: 浅反射: 病理反射：脑膜刺激征：植物神经系统检查: 精 神 检 查： 一、一般情况:【包括意
5、识状态（清醒、朦胧、浑浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），精神检查合作情况】 二、感觉知觉：【可以采用直接询问方式，或通过观察病人的表情或行为表现而间接获悉，注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或者间断出现，以及病人对症状的反应。】 1.感觉： 2.错觉： 3.幻觉： 4.感知综合障碍： 三、思维活动： 1.思维联想活动：【音调、语速，检查有无语言增多、减少或中断，回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确，有无病理性赘述，音联意联，持续语言、重复语言、刻板语
6、言、模仿语言】 2.逻辑思维：【有否象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维及诡辩性思维】 3.思维内容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理影响等妄想，具体内容应该按照病人的原话记录下来。强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】 四、情感反应：【注意观察面部表情及其对外界事物的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦躁及病理性激情，注意情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调，注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露】 五、意志行为：【低级意志：睡眠、饮食、性、生活自理情况等，高级意志：信念、理想、追求等，包括意志增强、意志减退、意志缺乏、意向倒
7、错、矛盾意向等。行为：运动抑制：孤僻退宿、缄默不语、木僵等，运动兴奋：坐卧不宁、兴奋激动、伤人自伤等，奇异动作和紧张综合征：蜡样屈曲、违拗。模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等】 六、智能水平：【根据病人的文化程度、生活经历、工作性质及风俗习惯等情况进行检查】 1.记忆力：【近记忆及远记忆，通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆进行了解】 2.计算力：【可用心算及笔算测试】 3.一般常识：【包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面的基础知识】 4.理解力判断力：【包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物理解】 七、自知力：【病人对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无
8、要求，对今后的工作、学习和生活有何打算，检查结果分为存在、部分存在及缺失。】 辅助检查：【辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。】1.实验室检查：常规检查：生化检查：2.放射检查；3.功能检查； 病 历 小 结： 【简介病人一般情况，主诉、专科检查的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状、既往史、个人史、家族史中有意义的情况】最后诊断：【一般入院三天后作出， 初步诊断：【初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊
9、断。】对于疑难病例可以在病例讨论后作出。】 住院医师签名 住院医师签名 上级医师签名 上级医师签名时间： 时间：首 次 病 程 记 录 模 板 入院时间： 书写时间： 一、病历特点：【应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等】 1.姓名： ，性别： ，年龄： ，职业： ，婚否： 。 2.主诉： 3.病情演变及诊疗经过： 4.既往史、个人史、家族史： 5.体格检查： 6.精神检查： 7.辅助检查：二、拟诊讨论:【根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析】(
10、一)初步诊断：诊断依据：（ICD-10）症状学标准：病程标准：排除标准：（二）鉴别诊断： 三、治疗计划：【提出具体的检查及治疗措施安排】四、预后估计： 住院医师： 上级医师：出 院 记 录 模 板姓名： 门诊号： 性别： 年龄： 入院时间： 出院时间： 住院天数： 入院诊断： 入院经过： 治疗经过： 出院时情况： 出院诊断： 出院医嘱： 住院医师：精 神 科 门 诊 病 历 模 板姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 民族： 婚姻： 文化程度： 宗 教： 职业： 职 务： 工作单位： 家庭住址： 护送人姓名： 关系： 家庭住址： 电 话：病史报告者姓名： 与病人关系： 了解病情程度： 可靠程
11、度： 初诊日期：过敏药物：主诉：现病史：既往史：个人史及婚育史：家族史：体格检查：辅助检查：精神检查： 诊断：治疗意见： 医师签名：【相关项目参照精神科住院病历模板要求书写】阶 段 小 结 模 板入院日期： 小结日期：入院诊断： 目前诊断：患者 、性别 、年龄 ，主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。医师签名： 【阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。】注：上述病历模板书写依据参照国家卫生部2010年颁布的病历书写基本规范。
