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1、焦作市科技创业领军人才申报书申报人（单位）：项目名称：签字盖章：年 月 日一、科技创业领军人才基本情况姓 名性 别出生日期照 片学 位专业学科领域职 称国 籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历来焦前生活和工作地来焦前工作单位每年在焦时间本人电话E-mail已入选其他地方引才计划支持情况入选年度计划名称资助金额（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称发证机关/单位发 证 时 间承担的主要创新创业项目序号项 目名 称项目性质及来源项目经费起 始年 度终 止年 度承担人员近五年重要获奖情况（5项
2、以内）序号获 奖项 目奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度获奖人排名近五年申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过6项。序号专利或著作权名称授权国家专利或著作权号授权公告 日拥有人排名已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过5项。序 号专利或著作权名称申请国家申请号申请日期申请人排名其他重要业绩成果以往工作经历和重要业绩二、科技创业领军人才项目情况项目名称法定代表人营业执照号注册资金（拟注册资金）项目总投资（拟投资）已投入经费个人出资及比例（拟占比例）知识产权作价（拟占比）对外筹资产业领域在国内其他地区创业情况，与拟创办企业间关系与焦作其他企业合作情况项目简况市场前景三、申报材料审核意见各县（市、区）、示范区政府，市直主管单位推荐理由及审核意见：主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日市人社局会同市公安局、市教育局、市科技局等单位推荐理由及审核意见：主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日四、评审意见专家组评审意见对产品技术水平和市场前景评审意见：综合评价：专家组召集人签字： 年 月 日市人才工作领导小组意见主要负责人签字： 单位（公章） 年 月 日8
