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1、基本资料1、老人家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）政治面貌（查代码2）身体状况（查代码3）职业（或退休前职业）（查代码4）每月退休金本人2、您得婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5分居6其她（请注明）3、老年人收入状况老人经济来源单位退休金政府发放得救助金子女给得赡养费配偶供养房屋租金亲友提供金融理财与保险收入其她，请注明一数量3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片并填写相应得代码）子女及其家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）职业（查代码4）就是否在身边：1）就是2）否就是否与您同住：1）就是2）否赡养老人情况（查代码6）获得老人帮助情况（查代码7
2、）子女一子女二子女三子女四子女五子女六1、居住状况1、您住得就是什么类型得房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其她房子（请注明）2、您住得房子使用面积大约多大：平米不算厨房与厕所共：间3、您觉得您们家得住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家就是否存在以下困难1十二岁以上得子女与父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上得异性子女同住一室4有得床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉得床6已婚子女与父母同住一室7其她困难情况（请说明）8没有困难5、您家得厨房就是下列哪种情况3无厨房4其她情况3户外厕所4不太满意5很不满意1自家单独厨房2几家公用厨房6您家厕所就是下列哪种情况1自家单
3、独厕所2楼内公用厕所7、总得来说您对您得住房条件1很满意2比较满意3般8、目前您希望得养老方式就是：1自己住2与配偶居住3与子女同住4养老院9。您愿意与子女住在一起吗？愿意；（2）较愿意;（3）无所谓;（4）不太愿意;（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起得老人家庭回答以下冋题10、您与子女居住在一起出于何种考虑:（可多选,请排序）1）我们买不起房2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照瞧下一代5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们得生活7）享受儿孙绕膝得幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其她原因,请注明调查员注意：请单独居住得老
4、人家庭回答以下冋题11、您不与子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己得生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其她,请注明12、您与子女之间得关系如何？（1）很好；（2）较好;（3）一般;（4）较差;（5）很差、13、您目前所居住社区得邻里关系如何？1）基本不认识2）仅仅就是认识而已3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流14、您对去养老院得态度就是：1)无论如何都不去2)不得不去得时候就去3)愿意去15、以下就是社会上得一些观点，您得瞧法就是什么?社会
5、观点1、很同意2、较同意3、一般4、不太同意5、很不同意1、去养老院可以减轻子女负担。同意12345不同意2、自己有孩子就不应该去养老院。同意12345不同意3、养老院收费太高，一般人收入承担不起。同意12345不同意4、住养老院不合算,所以能不去就不去。同意12345不同意5、养老院得服务态度不好。同意12345不同意6社区中有老朋友可以交流，所以还就是居家养老好、同意12345不同意7、社区比养老院得空间更开放，更自由、同意12345不同意8、养老院得医疗护理与饮食调理专业，很老时还就疋去养老院好。同意12345不同意三、身体状况1. 总体上，您觉得自己得身体状况如何？很好;(2)较好;(
6、3)般;(4)较差;(5)很差、2。今年您瞧过几次医生？1没去过25次以下3510次410次以上3、今年您去医院检查过身体吗（体检）？1就是；2否、4. 您到医院瞧病就是否方便？1方便2比较方便3一般4比较不方便5不方便5、如不方便,原因就是什么?（多选题）1）交通不便；2）无人陪同；3）就诊不便；4）不知瞧什么科5）行动不便；6）路程远；7）其她（请注明）。您能承担得起日常得医疗费用吗？（大病除外）1）能；2）基本能；3）有一定困难；4）不能、6. 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？1）就是；2）否。8、您得身体有没有患以下疾病？（多选题）1）高血压；2）心脏病；3）癌症；4）眼部疾
7、病；5）肢体残疾；6）中风；7）其她；8）以上都没有。9。您得身体有没有以下这些症状？（多选题）1）记忆力减退；2）头脑不清晰；3）视力障碍；4）听力障碍5）行走不方便；6）吃饭困难；7）其她健康问题；8）以上都10。在过去得三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走五. （7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有日常生活及精神需求1、日常生活内容日常生活内容进行以下活动得情况：1、经常2、偶尔3、从不1、瞧电视、听广播1、经常2、偶尔3、从不2、读书、瞧报1、经常2、偶尔3、从不3、照瞧孙辈1、经常2、偶尔3
8、、从不4、上网1、经常2、偶尔3、从不5、外出旅游或探亲访友1、经常2、偶尔3、从不6、散步或其她健身活动1、经常2、偶尔3、从不7、休闲购物或逛街1、经常2、偶尔3、从不&参加社区组织得活动如各种文体书法1、经常2、偶尔3、从不9、做社区志愿者1、经常2、偶尔3、从不10、继续参加工作（各种有固定收入得工作）1、经常2、偶尔3、从不11、参加党支部活动1、经常2、偶尔3、从不12、参与示教活动1、经常2、偶尔3、从不13、总得瞧，您对自己目前得休闲生活得评价就是：1、非常满意2、比较满意3、一般4、比较不满意5、非常不满意您目前最希望（或者已经参加了但就是感第一项就是到不足）得就是什么？请指
9、出两项第二项就是六、生活满意度1、请对下面得项目进行满意程度得评价项目类别满意程度：1、非常满意2、比较满意3、一般4、比较不满意5、非常不满意1、自己与老伴得身体健康非常满意12345非常不满意2、自己家衣食住行得基本保障非常满意12345非常不满意3、自己家所得到得生活照料非常满意1235非常不满意44、自己与老伴得到家人得精神支持非常满意123非常不满意455、子女（家）得工作与经济生活保障非常满意123非常不满意456、自己家庭内部与与子女家庭之间得关系非常满意123非常不满意457、邻里关系非常满意123非常不满意458、老同事关系非常满意1234非常不满意59、社会相关机构组织得关
10、怀非常满意123非常不满意4510、社会尊敬老敬老得状况非常满意1234常不满意5非第一位关注得就就目前来说，以上各项您最为关注得就是哪三是项？。第二位关注得就（请填序号）是J第三位关注得就是七、对社区、社会助老服务得需求类别服务项目接受状况及评价未来三年您对以下服务得需求程度：1）需接受过得请打2评价:1）满意2）一般3）不太1满意、要2）一般3）不太需要入户服务聊天解闷房屋门窗修理代理购物日常巡视1、打扫洗衣2、做饭做菜3、送饭送菜4、送医送药5、理发洗澡6、陪同聊天7、介绍保姆康复照料家庭病房急救服务8陪同就医9、住院陪床10、康复期间护理社区活动书画读书读报工艺品制作老人日托11、老年
11、大学12、茶话会13、户外运动14、心理疏导15、健康讲座与咨询16帮一,结对子17、紧急情况援助，如爱心门铃，红丝带18、助听、复明、镶牙19、计算机网络学习20、法律咨询援助社会政策21、城市交通费用优惠22、购物优先服务23、免费使用收费公厕24、博物馆等公益性文化设施免费25、公园门票减免1. 如果身体允许得话，您就是否愿意为其她老人提供一些力所能及帮助?(1)愿意；(2)比较愿意;(3)不太愿意;(4)不愿意;(5)不好2. 您就是否希望政府出钱为您提供一些服务？(1)就是；(2)否、3. 当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人得帮助吗？(1)经常；(2)偶尔;(3)没有。4. 您
12、觉得整个社会对老年人得关心程度如何？(1)关心;(2)比较关心;(3)一般;(4)不很关心;(5)不关心5。总得来说，您自己对现在得生活感到满意吗？(1)满意；(2)较满意;(3)一般;(4)不很满意;(5)不满意。在养老方面，您现在最迫切需要解决得问题就是什么？问卷相关代码指标卡片代码1：教育程度1)没上过学2?、学或同等学历？3)初中或同等学历4)高中或同等学历？5)大专?6)大学本科7)研究生及以上代码2:政治面貌1)共产党员2)民主党派3)群众/无党派代码3:目前得身体状况1)生活完全能够自理2)基本能够自理3)有部分事情需要别人得照顾4)完全不能自理代码4:职业国企类：(1)企业经营管理者(2)技术干部(3)一般职员/一线工人私企类:(4)私营企业主/老板(5)技术干部(6)般职员/一线工人集体企业：(7)乡镇企业经营管理者(8)乡镇企业一般职员/线工人公务员类:(9)各级政府机关干部(10)技术干部(文教卫生等事业单位)农民类：(11)村组干部(12)农民(13)不固定得农民工其她类：(14)各类在校学生(15)自由职业者(16)下岗失业者(17)下岗自谋职业
