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1、主诉:左髋肿痛、活动受限44天。 现病史:患者于44天前夜间上厕所时滑到在地，伤及左髋部，当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。至本院拍X线片示：“左股骨颈骨折”。建议其入院手术治疗，未采纳。自行在家休息，外敷膏药后感症状无明显缓解，昨日来本院就诊，门诊摄X线片示：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院。现患者左髋肿胀，疼痛，活动受限，无发热、恶寒，饮食及睡眠可，二便调。 既往史:平素体健，述有“高血压”10余年，间断服药治疗，病情控制不详。无重大外伤、手术及输血史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物
2、食物过敏史，预防接种史随本地。 个人史、婚育史、家族史：出生并长于本地，无长期异地居住史，无疫区接触史。平素无不良嗜好，生活规律。无冶游史。月经：15 5/8 55，绝经后无阴道流血及异常分泌物。20岁结婚，育3子1女，配偶及子女均健。否认家族性遗传病病史。 中医望、闻、切诊：患者神色疲惫、语声力弱，气息匀称，舌淡胖，苔薄白，脉细。 体 格 检 查 T 36.6 P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 95mmHg 患者老年女性，发育正常,营养中等，面容自如，被动体位，抬入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无
3、畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率:65次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。脊柱生理性弯屈存在；四肢发育正常，肢端血运及感觉正常；肛门及外生殖器未查；巴宾斯基征及克尼格氏征均阴性。 专科情况
4、：左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约4cm，左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。 辅助检查： 2012-04-11 双髋正位片示： 左侧股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显,断端可见部分硬化。 初步诊断: 中医诊断：骨折 肝肾亏虚 西医诊断：1.左股骨颈骨折（陈旧性） 2.高血压病 郑闫承 病 程 记 录2012-04-11 10:30 首次病程记录 病例特点： 1.老年女性，平素体健。急性起病，44天前摔伤史。 2.左髋部肿痛，活动受限44天。患者于44天前夜间上厕所时滑到
5、在地，伤及左髋部，当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。至本院拍X线片示：“左股骨颈骨折”。建议其入院手术治疗，未采纳。自行在家休息，外敷膏药后感症状无明显缓解，昨日来本院就诊，门诊摄X线片示：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院。 3.体检：T 36.6 P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 95mmHg 左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约4cm，左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚
6、趾活动自如。 4.辅检：X线片示：左股骨颈头下型骨折，移位明显，断端可见部分硬化。（2012-04-11） 5.患者神色疲惫，气息匀称，左髋部酸痛不适，活动受限，时感头晕耳鸣。舌淡胖，苔薄白，脉细。 初步诊断：中医诊断：骨折 肝肾亏虚 西医诊断：1.左股骨颈陈旧性骨折 2.高血压病 诊断依据： 1.中医辨病辩证依据： 患者老年女性，平素消瘦，肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，左髋骤受跌扑闪挫外力，骨断筋伤，发为本病。久病未愈，肝肾已虚，加之年老体弱，骨折愈合缓慢。肝主筋，肾主骨，肝肾精血不足，不能荣养筋骨，故患处酸软疼痛；肝肾亏虚，精血上行不足，故头晕耳鸣；舌淡胖，苔薄白，脉细。均为肝肾亏虚之象。
7、综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“骨折”范畴，证属肝肾亏虚。病位于骨。 2.西医诊断依据： （1）患者老年女性，平素体健。急性起病，44天前摔伤史。 （2）左髋部肿痛，活动受限44天。 （3）查体：左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约4cm，左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。 （4）X线片示：左股骨颈头下型骨折，移位明显，断端可见部分硬化（2012-04-11）。 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： （1）筋伤：同为外伤所致，局部有肿痛、青紫，关节屈伸不利，症多表现为气滞
8、血瘀之象。但局部不可扪及异常活动及骨擦感，治疗多以续筋理伤之法，故可鉴别。 （2）伤皮肉：为局部皮肉组织受邪毒感染，营卫运行机能受阻，气血凝滞，则郁热化火，酿而成脓，局部出现红、肿、热、痛等症状，治疗多以清热解毒、消肿止痛之法。 2.西医鉴别诊断： （1）软组织损伤，患处可有肿痛，不可及骨擦音，X线片无骨折征象，可助鉴别。 （2）本病应与病理性骨折相鉴别，后者外伤史多不明显，X线片多可见病理改变或骨质破坏表现，可资鉴别。 诊疗计划： 1.骨伤科护理常规，二级护理。 2.患肢制动（术前持续皮牵引）。 3.完善血、尿常规，血生化、凝血五项、心电图、胸透等入院及术前检查。完善术前准备，择期手术治疗。
9、 4.予壮骨关节丸口服，以补益肝肾、舒筋活络。术后予红花注射液20ml，入5%葡萄糖注射液静脉滴注，以活血化瘀、消肿止痛。 5.中医治疗行补益肝肾、强壮筋骨之法现暂拟方补肾壮筋汤加减： 处方： 熟地12 当归12 川牛膝10 山萸肉12 茯苓12 续断12 炒杜仲10 炒白芍10 青皮5 五加皮10 上方头煎加水500ml，水煎20分钟，取汁200ml；二煎加水400ml，水煎15分钟取汁200ml，两煎相兑，分早、晚两次空腹温服。日一剂。 6.支持及对症处理。 7.与患者及家属沟通，取得良好配合。 郑闫承2012-04-11 11:00 首次医患沟通记录 患者张彦真，女，76岁。因左髋部肿痛
10、，活动受限44天来院，入院后诊断为：中医诊断：骨折（肝肾亏虚）西医诊断：1.左股骨颈陈旧性骨折 2.高血压病。(1).结合病史、体征及光片所示，本病入院诊断明确。(2).患者左股骨颈陈旧性骨折，头下型，断端分离移位，保守治疗效差，具备手术指征，需行手术治疗；(3).目前治疗患者应严格患肢制动；积极完善入院检查及各项术前准备。(4).治疗过程中可出现切口感染、损伤血管神经，褥疮，坠积性肺炎，下肢深静脉血栓形成，循环呼吸功能衰竭，肺栓塞，骨折不愈合或畸形愈合，内固定物松动或断裂，再骨折，关节功能障碍等治疗风险（手术风险及并发症详见手术协议书）。(5).患者需在本科医师指导下行功能锻炼；(6).患者
11、及其家属应密切配合临床治疗及病房管理；加强营养摄入。患者及其家属如对上述情况表示理解认同，愿承担治疗风险，请签字互认: 郑闫承2012-04-12 9:00 陈劲松副主任医师查房 患者神志清，精神可，自述左髋部酸痛不适，活动受限，时感头晕耳鸣。纳眠差，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉细。查体：T 36.6 P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 90mmHg 左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约4cm，左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。X线片示：左股骨颈头下型骨折，
12、移位明显，断端可见部分硬化（2012-04-11）。陈劲松副主任医师认真询问病史，详细查体后指示：1.综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“骨折”范畴，证属肝肾亏虚。本病可与筋伤后期、慢性期相鉴别：二者都可有外伤所致，后者损伤日久，耗损气血，肝肾亏虚，有常兼风寒湿邪侵袭，局部疼痛乏力，活动功能障碍，阴雨天则症状加重，或有肌肉萎缩，麻木不仁，治疗宜养血和络，补益肝肾，祛风宣痹为主。可助鉴别。2. 患者老年女性，平素消瘦，肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，左髋骤受跌扑闪挫外力，骨断筋伤，发为本病。久病未愈，肝肾已虚，加之年老体弱，骨折愈合缓慢。肝主筋，肾主骨，肝肾精血不足，不能荣养筋骨，故患处酸软疼痛
13、；肝肾亏虚，精血上行不足，故头晕耳鸣；舌红、苔薄、脉细数均为肝肾亏虚之象。3.本病治疗术后当行补益肝肾、强壮筋骨之法，现拟方补肾壮筋汤加减。肝为肾之子，难经云“虚则补其母”，故肝虚者注意补肾，养肝常兼补肾阴，滋水涵木。同时在补益肝肾法中参以补气养血药，可增强养肝益肾的功效，加速损伤筋骨的康复。本方以熟地为君，滋阴补血、益精填髓；臣以当归，补血活血，“补中有动，行中有补，为血中之要药”；以牛膝、山萸肉补肝肾，强筋骨；佐以续断、杜仲、五加皮，补肝肾、强筋骨，白芍补血柔肝；以青皮疏肝破气，使补而不滞。上药合用，共奏补益肝肾、强壮筋骨之功。4.本病西医诊断为：左股骨颈陈旧性骨折 ，结合病史、体征及X光片，诊断明确。本病应与病理性骨折相鉴别，后者外伤史多不明显，X线片多可见病理改变或骨质破坏表现，可资鉴别。5.鉴于左股骨颈陈旧性骨折，头下型，断端移位，保守治疗效差，具备手术指征。术前检查无明显手术禁忌症，拟定于今日15:00在硬膜外麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术。6.鉴于患者年老，体质较差，病程日久，病情较复杂，对于术式选择及综合治疗方案可组织病例讨论。7.患者积极配合，
