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1、实验室室间质评控制程序1目的通过室间质评活动（EQA）,检测和控制各院区、专业组（包 括委托实验室）测定的准确度，不断的改进和提高临床检验 质量，提高实验室识别潜在质量问题的能力。2范围适用于本院所有实验室（包括委托实验室）参加各级临检中 心室间质评活动的管理。3职责3.1质量负责人负责组织和审核各院区、各小组质评计 划，制定本科室年度室间质评计划，组织回报室间质评结果 的分析和讨论，提出不合格项目的整改意见，定期对质评进 行总结。3.2科主任：批准年度室间质评计划，对回报成绩进行 批阅。3.3各专业组长：负责申报、接收、安排室间质评活动 的具体工作，及时上报结果，对返回结果进行总结并提出改
2、进计划，对资料进行管理。3.4操作者：接受组长安排实施的质控计划和完成相关 记录。4要求4.1制定年度室间质评计划：各院区、专业组制定质评计划，质量负责人根据各组计划， 制度年度质控计划，包括对委托实验室的室间质评计划，科 主任批准后，交由各专业组负责实施。中心检验科参加卫生部临床检验中心的室间质评，实业街院 区和太升路院区参加四川省临床检验中心的室间质评，每年 两次。4.2室间质评的实施：4.2.1各专业组制定本专业的EQA样本检测的操作规程， 应包括以下内容：a) EQA的监测与常规标本一样同时测定；b) EQA样本检测准备程序、负责人和记录要求；c) EQA样本测定过程中的规范和记录；d
3、) EQA样本测定后的计算和记录；e) EQA样本报告人和留存记录。4.2.2EQA样本管理4.2.2.1样本接收邮寄的室间质评样本由质量负责人统一领取后，登记在事 件质量评价样本接收及检测记录中，然后分发到院区、专 业组，院区、专业组内任何人受到样本后交专业组长，并在 事件质量评价样本接收及检验记录上进行登记，按照表 上要求进行检查，检查是否有遗漏或破损的情况，如有，应 及时与临床检验中心联系。4.2.2.2样本分发和保存 室间质评样本收到后按照发放部门对质控物样本的保存要 求进行保存，测定后的剩余样本分装后也应按要求保存，便 于回顾分析。4.2.2.3委托实验室的质控品的发放必要时将质控品
4、与普通标本盲法送检委托实验室进行检测。4.2.3EQA样本检测EQA样本的检测应在组织方要求的测定时间内，由专业组长 安排，具体操作人员严格按照该组EQA操作规程操作和记 录执行。4.2.4EQA结果上报EQA回报表由具体操作人员和组长签字后，专业组长负责在 EQA回报截止日期前通过邮寄或网络上报室间质评组织机 构。EQA上报原件及原始测定结果由各专业组保存。4.3EQA结果分析处理4.3.1EQA的结果接收室间质评组织机构发布结果后，质量负责人负责尽快下载或 接收结果，按专业组发放。另要求委托实验室提供委托项目 的室内质控和室间质控结果4.3.2EQA结果的评价质量负责人组织各专业组长召开室
5、间质评分析讨论会，各专 业组长对回报结果进行评价，甜写室间质评结果分析讨论 记录表，包括对委托实验室的分析讨论。对未通过的EQA 项目应从以下几方面找原因，制定纠正措施。a）文件记录（操作、质控、质控物、计算）b）方法学（检查检测系统：仪器、试剂、仪器校准、交叉 污染）c）样品原因（处理、放置、稳定性、溶血）d）EQA评价方法e）其他技术问题4.3.3失控处理如一年两次某项目不合格，专业组长应上报科主任，及时实 施纠正措施并验证，保证测定临床标本的可靠性。4.4EQA结果保存EQA结果与质评总结一式两份，科主任签字确认。原文件上 交科室由质量负责人保管（保管委托实验室的EQA结果原 件），复印件由各专业组长保存。5相关文件ISO 15189:2007（E）：医学实验室质量和能力的专用 要求委托试验管理程序6附则室间质控年度计划室间质评样本接收及分发记录室间质评结果分析讨论记录表室间质评年度总结记录
