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1、第_次勘验 第页共_页 火灾现场勘验笔录勘验时间： 年 月_日_时_分至 月_日_时_分勘验地点：勘验人员姓名、单位、职务（含技术职务）：勘验气象条件（天气、风向、温度）：勘验情况：勘验负责人（签名）：记录人（签名）：勘验人（签名）：证人或当事人（签名）： 年月日 身份证件号码：单位或住址：证人或当事人（签名）：年月日 身份证件号码：单位或住址：罗城仫佬族自治县公安消防大队火灾痕迹物品提取清单起火单位/地址： 提取日期： 年 月 日序号名 称编号提取部位规格数量特征提取人姓名工作单位签名年 月曰年 月曰证人或当事人姓名身份证件号码单位或住址联系电话签名年 月曰年 月曰此文书由公安机关消防机构存
2、档罗城仫佬族自治县公安消防大队火灾事故简易调查认定书编号:起火单位（个人）法定代表人起火地址身份证件 号码报警时间直接财产 损失（元）联系电话现场调查 走访 情况火灾事故事实当事人签名年月日调查人员 签名年月日认定日期年月日备注第页共 页罗城仫佬族自治县公安消防大队火灾事故认定/复核认定/重新认定说明记录说明地点：日期：年月日说明人姓名： 单位及职务： 姓名：单位及职务：记录人姓名：单位及职务：起火单位（个人）：报警时间： 年月日时起火地址：到场当事人姓名、单位或住址、联系电话： 未到场当事人姓名、单位或住址： 未到场原因：说明内容：根据火灾事故调查规定第三十一条/第四十条的规定，现将 我 拟
3、认定的火灾事故的起火原因 /重新认定情况说明如下：问：对上述说明内容，你（们）是否听清楚了?问：对上述说明内容，你（们）是否有意见?答：到场当事人签名：年月日说明人签名：罗城仫佬族自治县公安消防大队火灾事故认定书罗公消火认字第 号火灾事故基本情况:经调查，对起火原因认定如下：以上事实有等证据证实。 当事人对本认定有异议的，可以自本认定书送达之日起十五个工作日内，向提出书面复核申请。复核以一次为限。（公安机关消防机构印章） 年 月 日式X份，交当事人X份，存档一份（此处印制复核机构名称）火灾事故认定复核申请材料收取凭证第 号罗公消火凭字你（单位）年 月 日提出了火灾事故认定（认定书文号： ）复核
4、申请，提交了下列材料：1 .复核申请书；2 .火灾事故认定书复印件；3 .有关证据材料份；4 .其他材料:根据火灾事故调查规定第三十六条第一款的规定，我 将自收到复核申请之日起七个工作日内作出是否受理的决定。（复核机构受理专用印章）式X份，交申请人X份，存档一份式样七（此处印制复核机构名称）火灾事故认定复核申请受理通知书X公消火受字 第 号你（单位）于年月日提出的火灾事故认定（认定书文号： ）复核申请，根据火灾事故调查规定第三十六条第一款的规定，我 决定予以受理，并将自受理之日起三十日内作出复核决定。对需要向有关人员进行调查或者火灾现场 复核勘验的，复核期限可以延长三十日；需要进行检验、鉴定的
5、，检验、 鉴定时间不计入复核期限。（复核机构受理专用印章）式X份，交申请人X份，原认定机构一份，存档一份。复印送其他当事人X份式样八（此处印制复核机构名称）火灾事故认定复核申请不予受理通知书第 号X公消火不字你（单位）提出的 火灾事故认定（认定书文号：）复核申请，经审查，根据火灾事故调查规定第三十六条第一款的规定，属于下列第 项情形，决定不予受理1 .非火灾当事人提出复核申请；2 .超过复核申请期限；3 .复核机构维持原火灾事故认定或者直接作出火灾事故复核认定；4 .适用简易调查程序作出火灾事故认定；5 .申请事项非火灾事故认定复核范围。（复核机构受理专用印章）年 月 日申请人签收：式乂份，交
6、申请人x份，存档一份（此处印制复核机构名称）火灾事故认定复核终止通知书第 号罗公消火终字在火灾事故认定（认定书文号：）复核审查期间，你（单位）于 年月日提出撤回复核申请。根据火灾事故调查规定第三十八条第二款的规定，经审核，终止该火灾 事故认定复核。（复核机构印章）年 月 日式X份，交申请人X份，原认定机构一份，存档一份。复印送其他当事人X份（此处印制复核机构名称）火灾事故认定复核决定书第 号X公消火复字根据火灾事故调查规定第三十九条第 款（第 项）的规定，对你（单位）申请复核的火灾事故认定（认定书文号： ），经审查，作出以下复核决定：（根据火灾事故调查规定第四十条第三款的规定，本复核决定为 最
7、终决定。）（复核机构印章） 年 月 日式X份，交申请人和其他当事人x份，交原认定机构一份，存档一份罗城仫佬族自治县公安消防大队火灾事故重新认定书罗公消火重认字第 号火灾事故基本情况：经调查，对起火原因认定如下：以上事实有等证据证实。当事人对本认定有异议的，可以自本认定书送达之日起十五个工作日内，向提出书面复核申请。复核以一次为限。年 月日当事人签收：年月日式X份，交当事人一份，存档一份，报复核机构火灾直接财产损失申报统计表受损单位（印章）/个人：地址：以下由受损单位（个人）填写以下由公安机关消防机构填写建 构 筑 物 及 装 修序号建筑结构及装修名称烧损面积（m2）建造时价格（元）已使用时间（
8、年）折旧年限（年）烧损率（%）烧损面积（m2）重置价值或修复费（元）统计损失（元）申报损失小计元统计损失小计元设 备 及 其 他 财 产序号名称数量购进时单价（元）已使用时间（年）折旧年限（年）烧损率（%）重置价值（元）统计损失（元）单价数量申报损失小计元统计损失小计元申报损失总计元统计损失总计元受损单位（个人）填表人（签名）：申报日期：年 月曰受损单位（个人）联 系人：联系电话：统计单位：统计人（签名）：年 月曰审批人（签名）：年 月曰说明：1.受损单位（个人）应当于火灾扑灭之日起七个工作日内向火灾发生地的县级公安机关消防机构如实申报火灾直接财产损失，并附有效证明材料。一个单位（个人）一表。
9、2需要文字说明的事项可附页载明。罗城仫佬族自治县公安消防大队火灾损失统计表起火单位（个人）报警时间起火地址序号受损单位（个人）建构筑物 及装修损失（元）设备及其他 财产损失（元）文物建筑损失（元）损失合计（元）直接经济直接财产损失（元）人身伤亡后所支出的损失统计费用（元）善后处理费用（元）总计（元）人员伤亡情况死亡人重伤人轻伤人统计人（签名）年 月日审批人（签名）年 月日此文书由公安机关消防机构存档封闭火灾现场公告根据中华人民共和国消防法第五一条第一款和火灾事故调查规定第十六条、第十七条的规定，从 年 月 日 时 分起, 对火灾现场（地址：）予以封闭。封闭范围为警戒标志以内的区域。禁止任何人擅自进入封闭区域，违者依法追究相应法律责任。警戒标志撤除时，视为现场封闭解除。特此公告。
